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“十大因素”决定医保“严控”倒逼医院绩效管理转型
提交者:发表时间:2018-10-17点击次数:1160来源:健康界

我国医保实行的低水平、广覆盖、保基本,伴随着人口老龄化加速,慢性疾病谱大面积爆发,重大疾病、健康医疗扶贫任务攻坚,加之医院以医疗为中心的粗放式收入驱动,与医保基金有限性的矛盾日益突出和尖锐,围绕医保各方利益的博弈进入了白热化。国家医保局的成立,首要任务就是确保医保资金合理使用、安全可控决定严控时代到来。影响医保基金更加吃紧的十大因素,决定医保严控时代到来

1)筹资水平提高容易引发参保率下降

每年医保个人缴费标准的提高,医保基金总额增加,但是特别是新农合和城镇居民医保,原来靠政府行政力量推动筹集,以家庭为单位缴纳,现在转换为税务征收,个人自动缴纳,容易出现选择性缴费,中青年不缴纳,还有低收入群体,一次性缴纳也是比较大的负担,容易出现参保率下降,医保基金基数增加困难。

2)老龄化加速医保支出

随着我国老龄化加速,人口结构比例失调,老龄化对医疗需求大幅度提高,医保基金支出同样也会出现大幅度增加,对医保基金有限性带来冲击。

3)慢性疾病谱爆发

伴随着疾病谱变化,慢性疾病严重影响了人们的健康水平,与人口老龄化相伴,对医保基金带来较大冲击和影响,加速医保基金支出。

4)重大疾病影响

重大疾病一般包括:恶性肿瘤、严重心脑血管疾病、需要进行重大器官移植的手术、有可能造成终身残疾的伤病、晚期慢性病、深度昏迷、永久性瘫痪、严重脑损伤、严重帕金森病和严重精神病等,严重影响患者及其家庭的正常工作和生活,医治花费巨大,对医保基金支出也产生较大的影响。

5)健康医疗扶贫

扶贫工作党和政府高度关注,健康医疗扶贫工作,对扶贫对象个人自费实行较低的负担比例,容易引发逆向选择,过度利用政策增加医保支付,也对医保基金产生一定的影响。

6)人们健康意识提高

随着人们收入的增加,健康意识的提高,加之个人缴纳的医保资金,容易产生逆向选择,增加看病次数,刺激医保支出增加。

7)医院以医疗为中心的收入驱动

医院管理停留在以医疗为中心阶段,伴随着新的医疗技术和设备的应用,医疗费用长期处于增长趋势,加大了医保支出。

8)社会办医增加

随着鼓励社会办医,本来有限的医保基金面临更大的支付压力,关键是监管的压力,如何防止套保和骗保。

9)开通异地直报

为了方便人民群众异地就医,开通了医保异地报销功能,各地医疗收费价格不同,看病费用不同,异地医院监管的不可控性,对医保基金支出管理带来冲击。

10)药械供应商对利润的驱动

药品、耗材、器材厂商,围绕医保基金,虚高药品、耗材价格,有更多的空间促销,尽可能的获得较高的利润,对医保基金产生更大的影响。

       医保基金无论在怎么增加,都是有限性的,与各方利益博弈的无限性,是长期并存的,但是医保是有底线不能碰,就是风险可控保民生。面对十大因素对医保基金的影响,医院必然成为医保严控的重要对象,医保支付方式从按照项目后付费,必然向以病种、DRG等多元支付预付费制度转型,对医院目前以医疗为中心粗放式收入驱动的绩效管理模式,必然带来重大的冲击和影响,医院必然要走以健康为中心的质量效益型之路,否则容易出现刺激增收医保不买单医院不增效,倒逼医院绩效管理更新迭代。


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