DRGS国家队上场，医院该如何接招？
提交者：九鼎医管
发表时间：2019-11-1
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来源:腾讯新闻
最近，国家医疗保障局印发了《关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知》，正式公布了《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》和《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案》两个技术标准。正式宣布CHS（China Healthcare Security）-DRGs及其技术规范和分组方案的诞生。
目前，中国市场上有四种主流版本，即BJ-DRGs、CN-DRGs、CR-DRGs、C-DRGs。本文通过CHS-DRGs与之前四种主流版本的对比，简要分析关于CHS-DRGs的推行，医院该如何应对？
中国DRG改革之路
在此之前，DRG已经在中国各地探索了30多年。然而，"晨起来"的改革赶上了晚收藏"。巨大的地区差异、复杂的机制以及相关各方之间的游戏一度让人感到困难。每个人都在摸过河的石头，各地的一般经验是：借鉴一套国外DRG的分组经验，然后进行本地化改造。
如果将DRG组视为金字塔，则顶部和核心部分是大类(MDC)的主要诊断，第二层是核心疾病诊断相关组(ADRG)，第三层是细分疾病诊断相关组(DRG)，即DRG包括在每个ADRG组下面。
目前，中国市场上有四种主流版本，即BJ-DRGs、CN-DRGs、CR-DRGs、C-DRGs，适用于不同的情景和目标。
在应用的层面，这四个版本的DRG其实是互相打仗，也是行业内比较公认、研制比较早且成体系有代表性的版本。但在实际应用中最直接的问题是，这些DRG包版本在顶层或第2层不一致，这使今后的国家实践变得困难。
例如，对常见疾病"下肢静脉曲张"的治疗与药物治疗相同，但在BJ-DRG版本中被归类为"外周静脉疾病"，在CR-DRG版本中被归类为"下肢静脉疾病"，在CN-DRG中被归类为"其他静脉疾病"。
CHS-DRG的制定，标志着我国DRG付费国家试点顶层设计的完成，是DRG版本从分散走向统一，从无序走向规范的重要一步。
在这次改革中，国家医保局没有"启动新炉子"，所以他们采取的方法是寻求共识，即上面提到的"四大家族"的共识，把"三个版本"纳入一个权威的分组计划，俗话说就是要把每个人的长处，弥补大家的缺点，形成一个共识的全国性版本。
CHS-DRGs的整体框架包括26个主要诊断分类（MDC）、376个核心DRG分组（ADRG）和进一步细分的DRGs分组与费率。
其中，国家设定26个主要诊断分类（MDC）和376个核心DRG分组（ADRG），各试点城市在此基础上制定本地的细分DRGs分组与费率。各试点城市不得随意更改MDC和ADRG组别。
简单地说，国家队的分组方案比以往任何时候都要"精简"：包含26个主要诊断类别(MDC)和376个核心DRG分组(ADRG)。在以前的版本中，ADRG从第600位到第800位不等。
金字塔的最后一层--DRGS--下一层将由试点城市来尝试。
换句话说，国家医保局不是要做成一个统一版的DRG。因为中国地大物博，各个省市发展不平衡，经济不平衡，医疗保障水平自然也不平衡，疾病谱也不平衡。如果强行弄一个统一版本的DRG，将出现高不成低不就的现象。比如说北上广地区医疗保障水平比较高的城市，用统一的DRG支付，实际上是拉低了；而西藏自治区、宁夏回族自治区等比较偏远的省市，用统一的DRG支付，实际上是拉高了。
于是CHS-DRGs分组方案提出各试点城市在此基础上制定本地的细分DRGs分组与费率。
未来医院向医保申报DRGs相关费用时，需要提交医保结算清单。医保结算清单基于现有病案首页完善形成，既包括诊疗信息又包括医保信息。
也有不少人关心现有医疗机构系统将如何和CHS-DRGs对接，接口改造具体将由医疗机构还是医保完成？
目前有2种方案供讨论。其一是改造放在医疗机构端，与国家卫健委要求医疗机构统一疾病编码和手术编码（《疾病分类与代码国家临床版2.0》《手术操作分类代码国家临床版2.0》）的工作配套完成；其二是改造放在省市医保局，通过做统一的对接软件完成数据转换。现阶段正在组织信息专家进行比较论证。
同时，为了更顺利推进CHS-DRGs的运作，国家医保局也正在考虑建立新技术准入机制。和市场接轨，基于诊疗数据基础和临床评价进行新技术的准入。CHS-DRGs未来也将实行动态调整。
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