DRG多元收付费时代下的医院管理如何改革？重建病案管理思维很重要
提交者：九鼎医管
发表时间：2019-11-26
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来源:马恩祥 / 健康界
现代医院最为显著的技术特征是信息现代化，最为先进的服务理念是以人为本。而作为社会医疗保险制度的医院、就诊者、医保基金管理三方，就诊者的病案及相关医疗文书成为最为重要的诚信医疗行为法定记载。特别是DRG等多元收付费制度的形成与普及，病案管理已经从传统的病历质量管理上升到医院整体运营管理和医保社会化管理的高度。因此，医院传统的病案管理组织结构及管理方法已经不能适应当代及未来需要，继续使用传统方法管理医院病案，会使得医务管理部门或信息管理部门力不从心，难以胜任。改革医院管理已经引起了广大医院管理者的高度重视。笔者就此提出三点建议：
1.重建病案管理思维
1.1区块链思维
病历是患者就诊的法定文书记录，病历记载的实时、完整、真实不仅仅对于患者，也是对于医保支付第三方的诚信。区块链思维就是要去医院中心化，满足患者和医保第三方的信任，实现以人为本的医疗服务目标。因而用区块链分布式计算方法来记载病案，可以使病案管理有原始可信的真实、客观和完整资料。
1.2系统性思维
病案管理不仅仅是医疗质量管理，也不只是医疗信息管理，而是服务于医院整体运营、医保社会管理、患者健康管理的一种系统化管理。用循证医学的观点，只有积累了足够的医疗大数据信息，才可以服务好医院管理的方方面面。从以病人为中心的角度，病案管理不只是包含传统的医生、护士书写的病历，也包括涉及服务患者诊疗的一切信息，在电子信息时代，一切皆可能被记录，皆应该成为电子病历中的信息。
从就诊者角度而言，电子病历的相关信息目前分属于医院健康管理、门诊与住院三大系统中，很多医院都还没有把它们进行系统化关联。而从医院管理部门而言，医务管理、医保管理、信息管理、财务管理四大部门的信息也多各自分割，并未将病案作为统一协调的基础。而实施DRG收付费制度后，DRG将一统医院各个部门，必然需要各相关部门对于病案管理的协同。
1.3运营性思维
传统的病案管理皆视为医疗安全与质量管理的核心，由于传统医疗支付制度是按项目支付，因而很少把病案当作运营的基础性管理来看待。在实行单病种付费管理制度下，病案首页及其病案各部分的内容质量将直接影响到医保基金管理方对医院的费用支付考核结果，病案管理也将成为基本医疗中最为重要的基础运营性管理，加强医院病案管理已经变得刻不容缓。
1.4前瞻性思维
传统的病案管理多是反馈性的质量控制性管理，出院病案的审核、修正与加工往往成为病案室最为繁杂的工作。而实行电子病历后，特别是医院病历实现全社会共享后，病案管理一定需要有超前管理的思维，实行的也必然以前馈控制为主，反馈控制为辅。这就需要有一个具有强大管理职能的病案管理组织结构，管理的重心辐射到健康管理中心、门（急）诊、一线临床科室而不是最后的病案管理科。
2.病案管理组织结构创新
进入新世纪，电子病历应运而生，国内于2010年就有人对电子病历管理模式下病案科组织结构设计进行过系统思考（详见何小菁等的《电子病历管理模式下病案科组织结构设计思考》，《中国医院管理》第 30 卷 第 1 期（总 第 342 期） 2010 年 1 月），他们在分析了归口于医务处和信息科的模式的基础上，认为电子病历组织结构的发展将会出现扁平化、柔性化、网络化、虚拟化、边界模糊化五大趋势，提出强矩阵式电子病历管理组织结构模型。
笔者以为，在DRG等多元收付费模式下，强矩阵式电子病历管理组织结构是适合的。从医院职业化管理和医院组织构架扁平化角度来看，病案管理应该成为医院一个独立的职能管理部门，对上向医院党委和职业化院长，对下辐射到一切与就诊者有关的科室，而平等协调医务管理、医保管理、客服管理、财务管理、信息管理及运营管理等相关部门。
基层一线科室应该设立独立的病案管理人员，从而保障病案记载的及时、客观、真实、安全和可靠。
而且，随着大健康战略的落实、分级诊疗制度的完全实现，病案信息一定会从医院孤岛中突围而实现全社会的共享。同时也为了病案信息的真实有效性，更好地保护就诊者的隐私，区块链技术一定会运用于病案管理。因而国家出台更为严格的、法律效律更高的病案管理法规变得更加紧迫。
因此病案管理的组织构架还必须与全社会对医院病案信息资源的利用与监管结合起来，使得医院管理组织与社会相关部门有直接关联。社会也必然会创新其相应的管理组织，譬如健康管理机构，医疗大数据行业管理机构等。
3.加强病案管理专业人才配备与培训
3.1加强病案管理人才培养。病案管理上升到重要的医院职业管理，病案管理人才必然是具有医学背景的复合型人才，需要懂得医学、统计学、信息学、管理学、社会学等相关专业基础知识与技术。
3.2完善病案统计分析人员配备。病案首页质量某种程度上决定上一份住院病历的DRG的分组，最终决定了医保支付的额度。DRG本身也是一种医院质量管理评价工具，完善病案统计分析人员配备也是确保医院质量分析评价的精细化，从而使医疗质量评价更为客观与科学。需要改变医院病案科病案统计分析人员不足、专业技术能力有待提升的局面，强化病案统计分析专业人员配备，或者将现有非病案管理专业人员进行规范化培训。
3.3 推行医务人及相关病案记录人员的病案管理知识与技术培训。根据实施DRG等多元收付费制度的需要，同时适应互联网医院建设，对于涉及病历书写、医疗文书记录的医务人员和各相关科室一线人员，进行规范的医疗管理专业知识与技术培训，从病案管理的伦理规范、病案记录的技术要求、病案信息的常用统计分析技术与方法、以及病案信息管理的法律法规等。
互联网医院时代，每一个实体医院的病案将融合到全社会的医疗大数据库中来。医院病案将是反映医院诚信、医疗质量、医疗效率的基础性依据，也是评价各医院品牌价值的大数据。病案管理事关医院生存与发展，那种只管医疗操作和疗效，而不太在乎医疗文书记录的时代（譬如门诊病历的落后管理模式）将会一去不复返。
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