DRGs在医院绩效管理中的应用
提交者：九鼎医管
发表时间：2019-11-27
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来源:《中国卫生质量管理》
DRGs译作“疾病诊断相关分组”，是根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系，其综合考虑了疾病严重度和复杂性，同时考虑了医疗需要和医疗资源的使用强度，被认为是一种“以病人为中心”的病例组合系统。北京市卫生健康委员会从2年开始将DRGs用于医院间医疗服务绩效评价。为了探索DRGs在医院医疗质量管理中的作用，选取北京市某大型三甲综合医院为研究样本，进行数据分析，为医院绩效管理提供实证参考。
1.资料与方法
1.1 资料来源
北京市某大型三家综合医院于2015年建成DRGs管理信息系统。该系统以北京市版的DRGs（简称BJ－DRGs）分组器为核心，进行全院所有出院病例的数据分析。医院以该系统数据为基础，于2015年底开始对临床科室进行绩效考核。
1.2 方法
1.2.1 考核方法
从2015年起，该院在绩效考核方案中降低了出院人数、平均住院日、床位使用率等传统效率指标的比重，新增DRGs组数、病例组合指数（CMI）等考核项目；在2017年底再次新增“时间消耗指数和费用消耗指数”。考核数据均来源于该院DRGs管理信息系统，考核标准均以科室前3年同期值为基础进行比较，具体方案见表1。
1.2.2 数据处理对该院2014年至今的统计数据进行分析描述，包括DRGs组数、CMI、时间消耗指数、费用消耗指数、中低风险死亡率、病案首页合格率、疑难危重症患者占比等。同时，与中国医院复旦排行榜排名和北京地区住院医疗服务绩效评价平台相关数据进行比较分析。
2.结果
2.1.疾病种类增加及疑难疾病占比持续提升
根据北京地区住院医疗服务绩效评价平台所显示的2014年至2017年数据，该院DRGs组数从2014年的643组提升至698组，提升了8.55%；CMI从81.1提升至1.21，提升了2.54%；时间消耗指数从0.87下降至0.82，下降了5.75%；费用消耗指数从0.96下降至0.92，下降了4.17%。
医院将没有明确诊断或诊疗方案难以确定、疾病在明确疗效的周期内未能达到预期疗效、出现可能危急生命或造成器官功能严重损害的并发症等情形定位为疑难危重症患者，并由临床医生在病案首页中勾选填写。该院每年住院人数近10万人，疑难危重症患者占出院患者比例从2015年的65.03%提升至2017年的68.55%。
2.2 绩效导向效果明显，科室间出现分化
以该院DRGs信息系统为数据来源，分析科室2015年－2017年的DRGs组数、CMI、时间消耗指数、费用消耗指数等数据，同时结合2015年－2016年的中国医院排行榜（复旦版）进行纵向比较，发现不同科室因管理重点不同数据有差异，具体见表2。
2.3 病案首页合格率明显提升
该院建立了以专家质控为核心的病历内涵质量管理体系。首页合格率依据质控专家检查结果计算得出，评判标准为首页项目全部填写、主要条目填写准确，主要条目包含门急诊诊断、主要诊断、次要诊断、主要手术、其他手术、操作、药物过敏、ABO血型、离院方式、重症监护、肿瘤分期、病理诊断等，主要条目内容需与病历内容、医嘱、治疗方式、检查结果等相符。如存在任何一项不准或填写不全，即属于病案首页不合格。
病案首页是DRGs相关指标的数据来源，其质量直接影响分组及数据结果。DRGs绩效考核的实施，促使临床科室高度重视病案首页的填写。科室借助DRGs管理信息系统，可通过倒查中低风险死亡病例、未入组病例、CMI值偏离严重病例等，及时发现首页填写问题并进行校例的复杂程度与治疗技术难度，CMI值越大，疾病难度越大；时间消耗指数体现的是同类疾病治疗的时间效率，时间消耗指数数值越小，治疗的时间效率越高；费用消耗指数体现的是同类疾病治疗的费用效率，费用消耗指数数值越小，治疗的费用效率越高。研究表明，诊疗过程中存在缺陷的低风险死亡病例，医疗纠纷发生率约为22.22%。这说明低风险死亡病例可以反应医疗质量的优劣。
医改政策鼓励大型医院收治疑难重症患者，积极开展医学关键技术攻关，提升重大疾病救治能力。该院是国家卫生健康委员会指定的全国疑难重症诊治指导中心。医院为了响应医改政策，鼓励科室收治疑难病例，开展高难度手术，将DRGs相关指标纳入科室绩效考核，以期进一步提升疑难疾病占比，同时促进医疗质量的提升。医院2017年低、中低风险组死亡率分别为0.02%、0.03%，同比分别下降了33%和75%。DRGs组数和CMI分别较2014年提升了8.55%和2.54%。数据表明，应用DRGs进行绩效考核效果明显，实现了医院疑难疾病占比提升、CMI与DRGs组数增加的同时，促进了医疗质量的提升。在北京市以DRGs为工具进行的医院评价中，该院排名从2015年的第2名提升至第1名，取得了实质性进展。
3.2 将DRGs纳入医院绩效考核
有助于学科建设DRGs指标对医生诊疗行为、医疗费用控制有引导意义。医院将DRGs纳入绩效考核，其导向作用让科室管理重点发生了转变，学科建设效果初显。表2数据表明，A科室DRGs组数大幅提升，CMI上升明显，费用消耗指数在2016年小幅上升后大幅下降，时间消耗指数持续下降。这说明A科室有收治疑难病例导向，且大幅增加了以前未收治过的病种。同时，A科室通过管理手段有效降低了患者费用，优化了住院时长，4项指标均趋优发展。这说明A科室的医疗技术和管理水平持续提升，费用控制也较为科学，直接体现即是2016年中国医院排行榜学科排名获得提名。B科室是传统的强势科室，中国医院排行榜学科排名第1，其DRGs组数、CMI持续提升，时间消耗指数下降明显，费用消耗指数稍有上升，这说明科室管理水平稳中向上，但费用控制还需进一步提升。C科室2016年中国医院排行榜学科排名上升1名，与其CMI的大幅提升有直接关系。D科室2016年中国医院排行榜下降1名，分析其DRGs相关数据，除时间消耗指数持续下降外，DRGs组数持续下降，CMI基本没提升，费用消耗指数也无下降。这说明该科室近3年管理重点是提升医疗效率，但忽略了医疗技术的发展。E科室DRGs组数上升又下降，但CMI在2017年得到了大幅度提升，且费用消耗指数、时间消耗指数均趋优发展。这说明科室管理重点是发展医疗技术，鼓励多收治疑难病人，且重视创新医疗技术，降低病人费用。
3.3 运用DRGs作为绩效考核指标需注意的问题
虽然该院病案首页正确率明显提升，但是2017年北京市183家医疗机构住院病案首页数据填报质量督导检查总报告显示，该院首页问题不容忽视。在2016年－2017年发生的33例低风险、中低风险死亡病例中。其中31例存在病案首页数据错误，主要原因为主要诊断错误和与编码错误。首页填写错误可能导致病例错误分组，直接影响CMI、时间消耗指数、费用消耗指数、中低风险死亡率等指标数值。医生正确、完整填写首页，编码人员正确选择编码，完善首页系统减少缺项漏项等是今后应改进的管理重点。
此外，针对罕见病，因患者数量较少，DRGs分组结果存在明显差异。如医院某科室2017年收治了56例ＳAＰＨＯ综合征患者，在主诊断、编码一致的情况下，被分到了22个不同的DRGs组，而对应的CMI值有1７种，最高为1.69，最低仅为0.16。ＳAＰＨＯ综合征的治疗过程类似，不同患者却被分到的不同DRGs组，直接影响了科室及医师个人的CMI得分。罕见病诊疗直接关系医疗技术水平的发展，在医院绩效管理中，需根据医院实际情况综合考虑，以保护医师积极性。
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