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一文读懂新医改十年征程
提交者:九鼎医管发表时间:2020-6-19点击次数:149来源:

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  2020年5月31日,国家医保局正式挂牌两周年。两年来,国家医保局重磅改革频出:
  
  中短期而言:打击医药商业贿赂政策形成组合拳,大幅挤压医药流通环节的虚高价格;
  
  中期而言:逐步建立起支付侧独立的国家医保信息平台、医保DRG付费试点、卫生技术评估指南等基础设施和政策工具;
  
  中长期而言:医保单行立法、国家医保待遇清单制定、医保诚信体系建设试点等关系全局的中长期改革中稳步落子。
  
  今年3月初,《关于深化医疗保障制度改革的意见》印发。自此,“改革”成为国家医保局的高频词。几经风雨波折,国家医保局经历前两年的改革“遭遇战”“阵地战”阶段,如今进入“持久战”阶段之后,改革的频率会不会变低?改革的力度会不会变弱?改革的声量会不会变小?改革的效果会不会变得难得评估?基于对中国健康治理体系(医保治理体系)两年来的持续洞察,本文尝试进行梳理——
  
  层级“最高”
  
  作为一个副部级的国家局,国家医保局成立之初,就“衔着金钥匙”——国家医保局成立两年来,最高领导人先后四次主持召开中央会议,审议通过《国家组织药品集中采购试点方案》《治理高值医用耗材的改革方案》《关于深化医疗保障制度改革的意见》《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》等重大文件。多场国常会研究部署抗癌药谈判降价、常用药保供稳价、药品集中采购、医疗救助等重点工作,对异地就医直接结算、大病保险等工作高度重视。
  
  每当医保改革进入深水区、攻坚期、阵痛期,中央的授权和支持起到了一锤定音的作用。比如:2018年,国家医保局刚成立之际,就进入了“4+7”带量采购的博弈胶着期。2018年底,中央召开民营企业座谈会。作为唯一一名医药企业家代表,恒瑞医药原董事长孙飘扬建议,稳妥开展一致性评价药品的集中采购试点工作。据新华社报道,最高领导人对此明确表态:“你说的这几个问题,中央深改委已经有顶层设计,关键是要落实。”
  
  今年3月初,《关于深化医疗保障制度改革的意见》正式印发。这是有史以来医疗保障领域第一份以中央、国家最高行政机关名义出台的改革文件。该文件的规格甚至高于中国基本医疗保险制度的起点——1998年仅由国家最高行政机关《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》。
  
  《关于深化医疗保障制度改革的意见》不仅是决定未来5年、10年医保改革顶层设计的纲领性文件,而且是对过去两年医保改革成功经验的固化与升级。比如:2019年“4+7”带量采购试点落地前,60多位来自医药工业界、医药流通界的全国人大代表、全国政协委员联合发声,呼吁暂缓/取消药品带量采购改革。新冠肺炎疫情暴发以来,又有少数企业和媒体以疫情影响为理由,要求暂缓药品带量采购改革。上述中央意见开辟专门段落,要求“深化药品、医用耗材集中带量采购制度改革”,意味着带量采购制度将实现制度化、长期化。


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  改革“最猛”
  
  承蒙中央高层厚望、承袭13亿多参保人的重托,国家医保局自成立之初,就呈现出“创业公司”的奇特景象。笔者在与该局的接触中发现,2018年底前,来自国家、省级财政、发改、人社、卫健系统,第一批到岗的40多位公务员的平均年龄不足40岁,在中央部委中年龄排名倒数第二。
  
  即便在新冠肺炎疫情暴发之前,国家医保局干部“5+2”“白+黑”工作状态也是常态。每逢带量集采行动、国家目录调整等重点工作的筹备期、实施期,相关司局、处室更是接近“闭关”状态。在国家医保信息平台建设项目的立项过程中,从省级人社(后为医保)部门抽调到国家医保局的80后干部在京工作8个多月,几乎没有时间回家,半夜靠泡面、辣条充饥。有公务员对此调侃:“这是中国最大的一家保险创业公司。”
  
  这种高强度工作换来的,是一个不到90个编制的中央部委“小”单位,牵动中国2万亿基本医保基金的走向,主导医药制造业、医药流通业、医疗服务业、商业保险业等多个万亿级产业兴衰,掌控全国省、市、县共计约400个统筹区,覆盖全国13亿多参保人、99万多家医疗机构、50万多家药店、7600多家药品生产企业、26000多家耗材生产企业。
  
  今年3月,国家医保局局长胡静林在《求是》杂志刊发文章,篇首即提到:“(最高领导人)始终强调,要把人民群众生命安全和身体健康放在第一位,深刻指出‘我们建立全民医保制度的根本目的,就是要解除全体人民的疾病医疗后顾之忧’。”
  
  具体而言,解决“看病难,看病贵”问题是中国医改(包括医保改革)的逻辑起点。正如《关于深化医疗保障制度改革的意见》列举的政策,解决“看病难”,需要统筹医疗保障基金和公共卫生服务资金使用,提高对基层医疗机构的支付比例;解决“看病贵”,需要推广按疾病诊断相关分组付费,深化药品、医用耗材集中带量采购制度改革,治理药品、高值医用耗材价格虚高。
  
  前路“最长”
  
  探讨中国医保治理格局,要想不落入“细节的陷阱”,我们必须保有大局观和大历史观。可以从三个时间尺度探讨医保政策走势:
  
  (一)后“全民医保”时期:
  
  2016年,国际社会保障协会(ISSA)将“社会保障杰出成就奖”授予中国政府,以表彰中国近年来在扩大社会保障覆盖面工作中取得的卓越成就。其中,值得一提的就是覆盖超过13亿人的基本医疗保障网。时任国家人力资源和社会保障部部长尹蔚民代表中国政府领奖。
  
  2018年,国家医保局成立之后,基本医保的改革重点从“加钱”“扩面”转向“提质”“增效”,包括:统一基本医疗保险统筹层次、医保目录,规范医保支付政策确定办法。这一切都指向为基本医保基金提高使用效率,降低管理成本,优化支出结构,最终用最少的钱,帮参保人购买到最好的医药产品和服务。因此,2019年,国家医保局正式提出基于价值的医保战略性购买,并提出战略性购买的“集团效应”“导向效应”“杠杆效应”。
  
  笔者预计,随着增量改革为主转向存量改革为主,传统运动式、项目制的改革举措发挥的效应可能日益衰减,而“积沙成塔”“细水长流”的中长期体制机制建设显得尤为迫切。这时候,一方面,国家医保局需要保持战略定力,沉心静气、登高望远,整合跨部门、跨学科、跨行业的资源与知识,为新一轮改革搭建基础设施,积蓄行稳致远的能量;另一方面,国家医保局需要“切香肠”,在中长期体制机制建设中设置若干个短期内可量化的“里程碑式”节点,以克服短期工作考核与长期改革效果之间的矛盾,既避免决策“短期化”,也避免改革者“逆淘汰”。
  
  (二)五年改革验收期:
  
  2018年3月,王勇同志在机构改革说明中提到,中央决定组建国家医保局是为了“完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度,不断提高医疗保障水平,确保医保资金合理使用、安全可控,统筹推进医疗、医保、医药‘三医联动’改革,更好保障病有所医。”这一改革目标对应的改革效果,将在2023年的新一轮机构改革前夕由中央进行“验收”。
  
  一般而言,对于一个组织架构、人员结构相对稳定的行政部门,在新一任领导班子上任的第一年“新官上任三把火”,到了第三年往往就进入“守成持中”“守正出奇”的阶段。像国家医保局这样,一个行政部门从第一年到第三年,始终开足马力、忘掉疲惫、全速奔跑,实属罕见。这背后的深层次危机感,以及危机感引发强烈的改革意志,值得各界重视与深思。
  
  如果说,2018年国家医保局经历了“4+7”带量采购、打击欺诈骗保专项行动两大“遭遇战”,2019年国家医保局经历了第二批带量采购、国家医保目录调整、国家医保DRG付费试点、国家医保待遇清单制定、国家医保信息平台建设等一系列“阵地战”。那么,从2020年开始,直到2022年底新一轮机构改革前夕,国家医保局将进入“持久战”阶段,前期改革投入将进入产出期,革命尚未成功,胜负在此一举。
  
  (三)新十年医改征程:
  
  2009~2019年,中国新医改已经走过十年历程。2020年,中国正处在新一轮医改的规划期。深层次的体制机制需要在供给侧(医疗/医药)、需求侧(医药)实现联动(不拖后腿),实现协同(不出现冲突),乃至实现集成(不碎片化)——这是中国健康治理的要义。
  
  《关于深化医疗保障制度改革的意见》要求,推进医保、医疗、医药联动改革系统集成,加强政策和管理协同。举例而言:各部委在推进带量采购的过程中,通过强化定点医疗机构考核、医保资金结余留用、制定医保支付标准等一系列政策安排,确保虚高药价水分的目标与理顺医疗服务价格、改革医务人员薪酬制度的目标同步进行,实现“腾笼换鸟”。
  
  医保部门的职能往往涉及到多个部门。要主动加强与财政、卫生健康、药监、人社、民政、发展改革等部门以及医药机构的沟通协调,争取多方支持。比如:国家医保局就主动对接财政部,开展2019年度医药行业会计信息质量检查工作(俗称“77家核查”),掀起医药生产流通链条穿透式监管的风暴。此外,国家医保局还主动对接国家卫健委印发《关于推进新冠肺炎疫情防控期间开展“互联网+”医保服务的指导意见》。值得注意的是,2020年1月,分管国家医保局的韩副总理在国家医保局召开座谈会,国家卫健委主任马晓伟陪同。
  
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