医保支付是保障群众获得优质医药服务、提高基金使用效率的关键机制。浙江省医保局成立后，深入贯彻落实总书记对浙江“干在实处永无止境，走在前列要谋新篇，勇立潮头方显担当”新要求，围绕省委省政府“两个高水平”建设和“三个地”政治使命担当，立足“三医联动”“六医统筹”，总结现有医保支付方式利弊，全面厘清支付方式改革中的“医、保、患”三个利益单元边界和相互关系，立足省情实际，科学研判改革方向，提出浙江先行一步，在全国率先全省域推行住院DRGs点数法付费改革。力争到2022年，建成医保基金预算更加合理、分类方法更加科学、协同保障更加有力、资源配置更加有效的医保支付体系，实现“提绩效”和“优服务”的双目标。
  
  推行全省域DRGs付费改革是实现医保可持续发展和省域医保治理现代化的客观要求
  
  （一）实现医保基金中长期平衡的要求
  
  第一，基金收支平衡出现拐点。随着医疗事业发展和医疗保障水平不断提高，特别是浙江省全省域医共体建设加快推进，助推参保群众医疗需求急速释放。2019年，全省医保结算约55亿人次，平均每位参保人员年结算10次，职工医保基金支出同比增长12.3%，居民医保基金支出同比增长10.3%，医保基金支出增速居高不下，而在经济新常态背景下，医保基金收入增幅放缓，职工医保基金收入同比增长4.2%，居民医保基金收入同比增长4.6%，职工医保基金收支增幅比是1:3，居民医保是1:2，收支增幅出现明显“剪刀差”，基金收支平衡拐点已经出现。第二，人口老龄化对基金收支影响进一步加大。老龄化进程进入快车道，近三年浙江省劳动人口平均每年减少26万，职退比2018年为1:4.1，2019年约降至1:4.08，预测到2050年将达到1:1，老龄化将带来基金收入进一步减少（退休人员不收费），基金支出则进一步提速。第三，基金运行区域不平衡状况加剧。2019年，浙江71个职工医保基金统筹区中，当期赤字的达15个；73个城乡居民医保基金统筹区中，当期赤字的已高达35个，医保基金短期失衡已然常态。以上各种因素叠加必将影响医保基金中长期平衡，迫切需要通过支付方式改革，提高医保基金使用绩效，实现医保基金平稳可持续发展。

  
  （二）规范医疗行为的要求
  
  打击欺诈骗保专项行动成果显示，当前医保领域违规行为有两个明显特征：民营医疗机构违规特征主要是欺诈骗保，公立医疗机构违规特征主要是过度医疗。既往付费方式或缺乏对医疗行为的利益调控机制，对过度医疗缺乏有效控制手段（如按项目付费），或方法过于简单粗暴（如总额控制付费等），在确保服务质量和发挥医护人员专业水平方面饱受诟病，容易形成“保、医”对立，造成医保基金效用边际递减，削弱体制机制效能。迫切需要通过支付方式改革，进一步规范医疗服务行为，激发医院和医生参与医保控费的内生动力，实现“让医院有动力合理用药、控制成本”（总书记在全国卫生与健康大会上的讲话）。
  
  （三）高水平推进医保省域治理现代化的要求
  
  浙江是改革开放先行地，改革氛围浓厚，在医保支付方式改革方面，各地市改革积极性很高，其中具代表性的有杭州市2009年开始实行的总额预付制度，2016年金华市开始实行的病组点数付费制度等。2017年，国务院办公厅55号文发布后，各市对应用DRG工具付费认识高度统一，继金华市后又有衢州市、台州市启动实施DRGs付费改革，其他地区也都在积极谋划推进。我们在肯定地方探索积极性的同时，也认识到这种自下而上的改革路径必将带来标准不统一、规则不统一、系统不统一及区域不平衡等新“碎片化”弊病。省医保局成立后，敏锐抓住全省统筹推进支付方式改革的窗口期，明确提出全省域推行DRGs点数付费工作思路，引入省委“全省一盘棋、市级抓统筹、县级负主责、基层强执行”的省域社会治理工作机制，形成“省级注重顶层设计、地方强化主体责任、医疗机构主动控费”治理机制，实现“群众得实惠、医院受鼓舞、医保能承受”改革目标，力争在支付领域率先实现医保省域治理现代化。
  
  坚持治理思维统领，突出体制、机制和模式创新
  
  医保支付方式改革是医保领域基础性改革，要在“三医联动”中发挥杠杆牵引作用，必然涉及医保、医疗机构、医生、药械企业、患者等多方利益主体，涉及医保、财政、卫生健康多个管理部门，十分契合强调多元主体之间多向度协商与合作的治理要义。在全省DRGs点数付费制度设计时，始终坚持治理思维统领，突出体制、机制和模式创新，强调多方参与，强调协商合作，强调公平开放，强调多方共赢，充分调动各方积极性，避免以往医保支付制度偏于医保单向约束，单打独斗，从而达到更好的改革效果。
  
  （一）体制创新
  
  在推进改革进程中，我们勤于谋划，巧妙借力，紧紧抓住省委省政府全力推进县域医共体建设契机，把医保支付方式改革主动融入医共体建设工作，作为其主要配套政策得到省委省政府高度重视。2019年6月省委改革委审议通过浙江省支付方式改革方案，出台《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》，省委改革委是省级层面统领改革工作的最高决策机构，改革方案通过其审议，极大提高了决策层级，增强改革执行力。《意见》下发后，各地党委政府十分重视这项改革，形成党政主要领导亲自过问，分管领导亲自抓总，医保部门牵头实施，相关部门协同配合的良好局面，充分发挥集中力量办大事的体制优势，为顺利推进全省医保支付方式改革提供强大的体制支撑。
  
  （二）机制创新
  
  一是建立多方参与协商机制。协商确定医保预算总额，通过谈判方式，医保、财政、卫生健康、医疗机构共同协商确定年度医保预算总额；联合颁布DRG标准，在委托浙江大学课题研究基础上，建立临床专家评审制度，充分征求医院和临床专家意见后，由医保和卫生健康部门联合颁布浙江省DRG细分组标准，全省统一执行；建立特病单议机制，对特殊病例及新技术应用病例交由专家评议，按合理费用确定病例点数。二是建立联合监督管理机制。明确医保、财政、卫生健康等部门职责分工，确保支付制度平稳运行。三是建立实时预警机制，通过医保实时监控系统，对医疗机构运行中异常费用实时提醒约谈，保证基金年度分配均衡，同时避免医疗机构管理不完善造成重大损失。四是建立社会风险评估机制，强调定点医疗机构要规范临床诊疗行为，因病施治、合理用药，不得增加参保人员的个人负担，规定个人政策范围外费用比例原则上控制在15%以内，避免医疗机构将改革风险转嫁给患者，确保患者利益不受损害，切实维护改革过程社会稳定。
  
  （三）模式创新
  
  一是实行区域总额管理办法。住院基金实行区域总额管理，不再细分到每家医疗机构，区域内医疗机构形成博弈关系，鼓励医疗机构提供更多合理医疗服务来获取更多的医保基金份额，推动医疗机构提高要素使用效率，避免医疗机构到年底因总额不足推诿病人，同时有效降低医保部门分配总额时的廉政风险。
  
  二是建立DRGs与点数相结合的结算办法。点数作为衡量所有住院病例资源消耗的唯一标尺，所有入组病例纳入DRGs点数管理，按床日付费和特病单议病例通过折算法纳入点数管理，病例价值通过点数点值相乘确定，点数和点值不是医保定出来，而是根据实际数据算出来。“医院挣工分，医保算工分”的结算模式确保医保结算真实和可逆，同时把看病的自主权归还给医生，医生看病时没有直接的趋利限制，可以主动选择“质优价廉”的医疗资源为广大患者服务，鼓励医院和医生算大账，主动控成本、多看病、看好病。
  
  三是建立三级协同运行模式。省级定标准、市级算点数、县级算点值，明确省、市、县三级职责。省级定标准保证省级顶层设计统一和刚性；市级算点数符合做实市级统筹要求，符合保险大数法则，有利于市级层面制度公平；县级算点值符合基金县级管理实际，明确县级管控基金主体责任，有效发挥县级管理积极性。
  
  四是费用全口径纳入。结算办法把定点医疗机构发生的所有住院费用全部纳入DRGs点数管理，含政策范围外费用、现金结算费用、异地病人在本统筹区住院费用等。政策范围外费用纳入管理可以避免医院成本转嫁给患者、增加患者负担问题，现金结算费用纳入管理可以堵塞医疗机构有意增加非刷卡结算费用、利用“体外循环”逃避监管漏洞，异地病人费用纳入管理有利于保证异地患者享受公平医疗待遇，同时避免医院挑选收治外地病人，损害本地患者公平就医利益。
  
  五是改变单一手段向多种手段综合运用。DRGs只是一个付费工具，一种手段，不可能解决支付领域所有问题，需综合运用定点协议、医保医师、智能监管、预算执行约束激励和日常考核奖罚等多种手段，填补漏洞，补齐短板，才能确保付费方式高效运行。
  
  清醒认识前进中的困难，咬定青山不放松狠抓落实
  
  2019年，浙江省先后出台《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》和《浙江省基本医疗保险住院费用DRGs点数付费暂行办法》两个纲领性文件，各设区市全部出台相应实施细则，各项工作在有序推进当中，但支付方式改革更重过程管理，改革还只是刚刚开了个头，目前还远没有进入全面实施和攻坚阶段，对前进中的困难我们有清醒认识。
  
  一是认识不足。DRGs点数付费改革对医药行业来说是一场深刻革命，将彻底转变医疗机构、医生的生产方式和患者就医习惯，目前无论是医保部门，还是医疗卫生部门对此都认识不足。去年制度设计期间，我们安排了20多家各类医疗机构走访调研，总体感觉都研究不够、准备不足。虽然浙江省卫生健康部门早在2016年就开始试行DRGs管理，但这仅仅是作为质量管理的工具，和作为付费工具的DRGs还有不小差别。DRGs付费办法是价值规律在医疗卫生领域的具体实践，它的本质是以标准化为载体，用统筹区同级别医疗机构的平均成本确定付费标准，当一家医院支出高于平均成本就要亏本，当支出低于平均成本的时候就能获得收益，但具体到疾病分组又因病情千变万化，界定组别、形成标准将十分复杂和困难，一旦作为付费方式落地运行，形成强约束机制后，会彻底改变行业生态，利益博弈其实才刚刚开始。
  
  二是基础薄弱。支付方式改革不光是理念问题，还是项专业化程度很高的技术活，涉及医保管理、信息技术、统计分析、病案管理、临床医学等方面技术支撑。特别是DRGs点数付费改革，国家医疗保障局举全国之力，历时一年多时间，才推出了《疾病诊断分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案》，也只是搭建了一个基础框架，包括26个主要诊断分类和376个核心DRG分组，要落地运用还有大量本地化工作要做，此外还配套出台了医保疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品、医用耗材等16个业务标准，需要同步落地执行，而现有的市（县、区）政策制度碎片化、信息系统基础薄弱、专业队伍相对缺乏，这对我们提出了很大挑战。
  
  三是传导变异风险。这项改革除了对医疗机构、医务人员自身产生直接影响以外，还将会逐步通过医务人员将改革效应传导给患者，微观传导路径千变万化。虽然我们在制度设计中已有所考虑，但如果过程监管不力，传导一旦发生变异，患者的感受可能会随着改革的深入发生深刻变化，甚至走向制度设计的反面，需要我们在今后推进改革中高度重视，加以解决。
  
  浙江率先在全省域推进DRGs点数付费改革，没有更多的经验可借鉴，碰到的困难和问题甚至会超出我们预判，改革永远在路上。但这项改革国家有要求，省里有部署，是凝聚共识、顺应潮流的改革举措，我们坚信改革走在正确的道路上。2020年是这项改革的起步年，同时也是决胜年，我们要求全省医保干部敢于直面困难，有勇立潮头担当，咬定青山不放松，明确工作任务，完善工作机制，强化工作督查，加强舆论引导，抓好各项具体工作落实，为全省域推行这项改革开好头、起好步，全力打造全省域推行DRGs改革“浙江样板”，为全国推行DRGs付费提供浙江经验。
  
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