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ROCCIPI理论下医院绩效管理发展的问题识别与对策

提交者：叶迎张大鹏唐庆凯吴晓申张 发表时间：2021-9-16 点击次数：23636 来源:《继续医学教育》2021年7期

医院绩效管理

我国的医疗卫生体制改革发展至今逾四十年，医疗卫生体制改革向纵深发展。《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》进一步明确了我国医药卫生体制改革的方向和框架。医院绩效管理体系的建设和创新逐渐成为医院改革的重要内容之一。《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》明确将医院内部绩效与经济收入脱钩、同时建立适应行业特点的人才培养、人事薪酬制度的公立医院改革新举措，从而使医院管理者深刻认识到其职责和建设内涵。笔者基于 ROCCIPI 理论，对公立医院绩效管理制度的改革中存在的一些问题和困难进行了识别和分析，进而提出一套具有针对性的改进策略，以期为促进我国公立医院绩效管理制度的健康发展提供有价值的依据和参考。

1 医院绩效管理的内涵

绩效管理是指组织对于一个组织内部每位成员的工作行为及其工作结果所做出的一系列计划、实施、检查、反应和改进的绩效管理过程。医院绩效管理则是指医院管理者通过使用科学有效的绩效管理工具来提高职工的工作能力与工作业绩以实现医院战略目标的一系列管理活动。实施绩效管理在医院可持续发展中的应用具有重要意义。

2 ROCCIPI 技术

ROCCIPI 技术最早出现于西方国家的立法研究中，随后逐渐被引入社会科学领域；其技术的核心框架具有7 个核心维度，包括：规则（Rule）、机会（Opportunity）、能力（Capacity）、交流（Communication）、利益（Interest）、过程（Process）和意识（Ideology）。研究者可以依照这7 个维度的理论内涵和解释思维，从不同的角度对现存的问题给出相应的对策。该技术在我国卫生政策的研究中，已经较为成熟。

3 基于ROCCIPI 的医院绩效管理发展问题识别与分析

3.1 规则

规则是指医疗机构绩效改革中应遵循的法规、条例等用于约束、规范改革的行为准则。公立医院的绩效管理体系以何种形式进行改革，向什么方向进行改革，目前尚无标准答案，但各公立医院在中央、地方各级领导机构出台的文件中，积极探索改革发展之路。《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》明确指出，公立医院的综合改革当前还存在一些比较突出的矛盾和问题，公立医院逐利机制有待破除，外部综合治理和医院内部管理水平有待提升。那么，一个科学、客观的绩效评价方法至关重要。西方发达国家对于绩效管理的研究要早于中国：戴维·科尔首次将杜邦分析法广泛应用于中国企业财务绩效评估管理中，即通过充分利用若干主要企业财务状况比率之间的相互关系因素来对其进行科学综合有效地科学分析评估企业的主要财务状况；美国联邦金融机构1956 年提出“骆驼评价体系”（Camel），从企业资本储备充足率、管理水平、资产管理质量、盈利生产能力管理水平和现金流动性五个不同维度综合分析评估企业组织者的绩效。近年来，平衡计分卡在国外绩效管理中的运用最为常见，从财务、客户、内部业务流程、学习和成长四个维度来评价组织的绩效管理情况，通过平衡组织的长期目标与短期目标，内部流程与外部流程，结果与过程等方面，从而有效落实各项战略目标。但具体采用哪种绩效评价方法，更符合公立医院的实际情况，还是要具体情况具体分析。

此处提出两点对策：一是积极借鉴我国在绩效改革探索中的成功经验，目前，我国部分公立医院应用平衡计分卡考核的成功经验正得到逐步的推广，在具体业绩指标权重的设置模式上，也日趋合理及成熟；二是由于医疗机构各部门的工作内容、工作流程和工作强度不同，工作的技术难度、风险程度也千差万别，绩效考核指标体系的侧重点与指标结构也不甚相同，因此不能只设立一个考核标准，可考虑综合运用平衡计分卡、岗位工作量法、目标管理法等多种绩效管理工具，从而有效控制医疗费用不合理增长，建立符合医疗卫生行业特点的绩效体系。

3.2 机会

机会是指医疗机构参与绩效改革的有利条件和机遇。一是外部环境机遇，即国家医改政策大环境的影响。新华社在2017 年对医改解读：“要把公益性写在公立医院改革的旗帜上，避免‘以经济效益论英雄’。同时，加快公立医院职能转变，提升医疗服务的质量和效率”。可以看出，上面提到的每一条其实都与医院的绩效管理紧密相关，医保支付方式的改革直接关联绩效考核指标的设定、绩效工资是薪酬的重要组成部分、医疗价格直接导致绩效考核的方向等等。所以国家的医改政策对绩效改革的导向性是不容忽视的。二是内部环境机遇，即医院职工提高薪酬待遇的需求。长期以来在我国医院，特别是公立医疗机构，医生的付出与获得的收入不成正比，医疗服务的价值与风险性、困难度、成本倒挂。并且受事业单位管理的影响，所谓的工资报酬不能体现医生的付出，也不能激发大家工作的积极性，所以无论是医院管理者还是普通的职工，都有希望通过自己的努力来提高自己收入的迫切需求。《关于开展公立医院薪酬制度改革试点工作的指导意见》指出：允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励。在我国公立医院，发" 奖金" 的形式已运行多年，其发放标准主要是根据一定的职称或职务确定系数，按照科室效益，适当考虑效率决定实际分配。一般情况下，高职务、高职称和创收多的科室人员获得最多。此外，各种名目的“开单提成费”也构成了医生基本工资之外的主要收入来源之一。绩效工资改革后，大家的收入结构会发生什么变化？是变多还是变少？谁会成为真正的受益者？绩效工资怎么核算？如何取消灰色收入？这些都是医院职工迫切需要知道答案的问题。

针对出现的此类呼声，提出两点对策：1）医院管理者对待绩效改革必须站位要高，思路要拓宽。公立医院的绩效改革不单单是基于核算方式的变化，更是为了在实践中充分发挥绩效考核“指挥棒”作用，推进公益性预算管理，推动公益性医疗服务机构和三级甲等医院功能定位凸显其特色而落地显效。2）注重不同层级的宣讲，在院领导中、全院中层、各科室内部进行有效宣讲，强调医疗改革的有利条件与机遇。

3.3 能力

能力是指医疗机构绩效改革运行中解决问题时所具备的能力，包括理论政策解读能力和落地运行实践能力。随着国家卫生体制改革的深入，旧有的收支结余分配模式亟待改变，为了适应新的医改形势，充分调动职工的工作积极性、实现医院的可持续性发展，绩效改革在全国各大公立医院中推行开来。但是，与西方发达国家相比，我国对公立医院绩效管理的研究起步晚，基础相对薄弱，相关部门在公立医院绩效改革方面对政策文件的解读和方向的把握还有待加强；另外，与过去的收支结余计算不同的是，绩效管理改革对目前大部分公立医院管理部门工作人员的专业能力还难以满足绩效管理改革的要求，导致相关政策难以落地。

为妥善应对上述一系列问题，提出三点对策：1）在绩效计划阶段，充分研读国家相关政策，邀请国家卫健委绩效考核小组资深专家作为专业指导；2）向国内绩效管理体系发展的标杆医院进行对标学习。总结出适应我院发展路线的改革方案；3）提升医疗机构管理人员的专业素质，可采用“内培训+ 外引进”的模式，定期对工作人员的专业技术能力进行培训，还可通过校园招聘提升整体从业人员的专业技术水平，进而保证绩效管理工作的价值和有效性，以实现医疗机构的可持续发展。

3.4 过程

过程是指医疗机构绩效改革政策实施的有效程度。绩效改革伴随着从第一次医改到新医改，相关的医改新政，包括“九不准”等医改文件，明确的规定绩效不允许与收入挂钩，新的政治政策导向明显推动我们医院从趋利性到公益性的回归，打破曾经“以药补医”的传统模式，建立科学合理的补偿机制，期间推出九字方针（“腾空间、调结构、保衔接”），无论是借鉴以RBRVs 为导向的绩效管理模式，还是DRGs，还是中国台湾的TF医师，都是为了能够充分体现多劳多得，多绩多酬。将重视收入粗放增长聚焦于精细化增效，将收支结余提取绩效工资制度转变为体现技术含量和风险水平，将提成制度转变为工作量与收入的关系；药占比的降低、耗材比的降低，可以说切掉了医生的社会补偿机制，这些变化都增加了我们绩效改革的难度。

针对上述问题，此处建议：公立医院在进行绩效改革时，难免会摸着石头过河，因此更要迈小步、不停步，少走弯路回头看。改革既踏出曾经舒适圈，令医疗技术人员更聚焦在技术含量和风险水平上，彻底转变逐利思维。在绩效改革推行阶段，可尝试征询不同部门负责人的意见，既让大家参与进来，才能保证最终的结果是能够让大部分人群接受的，才能实现心往一处想，劲往一处使的有利局面。

3.5 交流

交流是指公立医院在绩效改革过程中，对信息的认识程度。现有的公立医院绩效改革尚没有一套放之四海而皆准的运行体系，很多医院在绩效改革的初期就遇到了梗阻，究其原因，没有重视绩效计划以及绩效反馈和改进这两个环节，单单重视了绩效实施和绩效考核这两个环节，这样无疑会让医院管理者和员工产生矛盾和分歧。

针对上述问题，此处建议：1）在绩效计划阶段就深入基层职工广泛征求意见，与医疗、护理、医技、科研、行政及后勤等专业人员进行面对面访谈，充分听取职工意见，让职工意识到绩效改革并非强制手段，而是充分倾听职工心声后的科学尝试；2）量化指标，试点测算，确立考核依据。医院组织专家对全院各个学科进行评估，并与各科室签订目标责任书，对重点业务指标进行了量化目标管理；选取重点科室，将关键绩效指标改革初步方案进行试点测算，并与各部门负责人反复沟通方案的可行性；3）创建绩效数据平台，提高绩效基础数据抓取的高效性和准确性；4）建立反馈热线及反馈邮箱，职工有任何疑问都可以直接反映到院绩效考核小组，并且承诺三日内回复，建立职工的信任感。

3.6 利益

利益是指在公立医院绩效改革中，不同的利益相关者的利益分配。随着国家对健康投入的增加，必定希望每一分钱都花费在刀刃上，因此，对医保（包含新农合、城镇居保、职工保险）控费的力度也逐步加大，例如对医保费用采取层层审核，不合理的处方、病历上不能充分解释的检查都将被扣费；总额医疗费用的增长不能超过10% 等措施。在收入增长空间被慢慢被压缩的情况下，那么怎么提高收入的质量和含金量，怎么降低不必要的成本来增加结余用于补充人力成本的提高，怎么提高患者的就医质量，增强医院的核心竞争力这一系列的需求都是需要通过绩效管理来辅助实施。

基于此，提出两点策略：1）在一个医疗机构中，医、药、护、技、行政后勤，每一部分主体可以说都是利益相关者，医院的绩效总体就好比是一块蛋糕，过去的绩效体系更在意如何合理、公平、公正地分配蛋糕，但目前正在推行的绩效改革，它的战略目标一定是在分蛋糕的基础上，如何把蛋糕做大做强；所以一个科学、客观的绩效评价体系显得至关重要。2）职工的积极性是工作质量的核心，再强大的绩效体系也敌不过职工消极懈怠的心理，因此，注重组织的内涵建设，在考核患者满意度的同时，关注职工的职业倦怠，对倦怠行为进行提前干预，不断实现医院发展的阶段性目标或战略目标。

3.7 意识

意识是指在公立医院绩效改革过程中，各个主体对这一行为的重视程度、观点评价等。医院里面最重要的资源就是人，在个人目标、部门目标与机构目标一致的情况下，员工的个人能力与素质的提高，必然会有助于目标的达成。实施绩效管理不是来惩罚不达标、不称职的员工，而是通过绩效管理发现与目标差异的地方，员工能力不足的方面，以有利于下一次任务的完成和自我成长。医院管理本身涉及面就广并且复杂，随着医疗改革大力推进及医疗行业的发展，以前简单基于科室收支的绩效管理模式已经完全不能满足当前医院高速发展的需求。医院急需建立绩效总额控制、目标预算管理、医师价值评价、运营管理、成本控制等多方面综合的绩效管理模式来适应新的变化。但在具体推行中，仍然会出现意识层面上的不一致，全院重视程度不够，部分人员消极对待，不同的声音此起彼伏。

此处建议：1）医院管理者加强正面宣传引导，加强职工对绩效考核的正面认识，转变一谈绩效考核就是" 奖励或惩罚" 的老旧观念，而是真正树立起个人强则科室强，科室强则医院强的责任理念。2）各相关考核指标的实际数值，可通过登陆个人信息账户查看，做到公开透明，有据可依。3）注重绩效管理的持续性，注重职工反馈，总结绩效推行的问题报告。

4 结语

笔者简要介绍了绩效管理的内涵与意义，并尝试通过ROCCIPI 理论对公立医院绩效发展进行阐释、分析，对于发现的问题提出相应的对策建议，为公立医院绩效管理体系的发展提供经验。总之，公立医院绩效改革非一蹴而就，尚需我们在探索中不断完善与发展。

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