传统医疗差错处理中“责备的文化”，不利于医学的发展
　　柏  宁（哈尔滨医科大学人文学院副教授）
　　站在报告台前，面对众多同行的注目与考问，医生的权威乃至尊严都受到了质疑。这就是美剧《周一清晨》中最紧张的一幕。正是这样的交流与交锋，有效避免了同样的医疗错误再次发生在自己或同行身上。
　　医疗差错一直以来备受国内外医疗界乃至全社会的关注。特别是在1999年，美国医学研究所发表了名为《犯错的是人——建立一个更安全的保健系统》的报告。报告显示，在美国医院，每年有超过9.8万人死于医疗差错，其中58%的致死事件本可以避免。这些数据更是引发了人们对医疗差错问题的进一步研究。目前国内外对医疗差错的界定、产生的原因以及分类仍未有一致的认识。
　　对于医学来说，错误率、死亡率或许只代表着统计学的意义。但一个生命的存在或逝去，对患者本人以及他的亲人都是极其重要的。从这个角度看，医生的职业是对差错和失误“零容忍”的职业。这在一定程度上造成了医疗管理者对待医疗差错的错误管理理念，把医疗差错归因为当事人责任心不强、规章制度执行不严，并相应地采取各种免职、罚款、扣薪、吊销执业资格等行政、经济的方式惩戒“肇事者”。
　　然而，我们又不得不承认，任何一个人，甚至是最谨慎的医务人员也会出错，并且有些医疗差错的产生并非医生的主观意识所能控制。传统医疗差错处理中“责备的文化”，会导致越来越多的人隐瞒差错，不利于人们及时识别和纠正医疗安全系统中的薄弱环节，不利于医学的发展。因此，我们应将传统思维中“杜绝医疗差错”的理念转换为“尽可能防范和减少医疗差错”，要努力分清哪些医疗差错是可以预见并能避免的，哪些是不可预见的，并更多地从制度、体制上去分析原因。
　　从严格的法律角度来看，即便是一个差错也是不可接受的；但从道德的角度来看，一次悲剧事件所带来的负罪感就已是对医生的一种惩戒，尤其是对初出茅庐的年轻医生。因此，对个别难以避免的医疗差错的处理，我们既要最大限度地保护病人的利益，又应避免当事医生受到过分的指责和诉讼。
　　现阶段，医生互相监督的机制在中国“家丑不外扬”的文化背景和严格的医疗等级制度下很难展开，很多中国医生面对同事或上级出现的医疗差错普遍选择缄默。要解决这些问题，首先我国应考虑全面引入并完善医疗责任保险制度，帮助医生共担、转移风险。此外，医疗差错和不良事件报告系统能有效地促进医疗质量和医疗安全，像《周一清晨》中的死亡病例讨论会就非常具有借鉴意义。但在其具体执行中，我们应遵循这样几个原则：非惩罚性、严格保密性、在分享经验和讨论解决问题办法的积极氛围下。
　　这世上找不到不犯错误的人，但能找到承认错误的人
　　王  岳（北京大学医学人文研究院医学伦理与法律研究中心副主任）
　　美剧《周一清晨》中那种紧张的死亡病例讨论会在很多国家的医院都有。如果你看过韩剧《外科医生奉达熙》或日剧《白色巨塔》，就一定会对那些气氛令人窒息的死亡病例讨论会记忆犹新。从人性的角度出发，人都是不完善的，都可能会犯错。如果说医生要避免犯错误，最好的方式就是不实施任何医疗措施。可是，如果医生因为害怕犯错而不实施任何医疗措施，那他还是医生吗？
　　在这个世界上，找不到不犯错误的人，但能找到承认错误的人。我认为，对医生来说，“摔跤”是难免的，但医生在同一个地方“摔跤”就是不可原谅的。这恰恰是死亡病例讨论会的意义所在。目前人类对生命规律的掌握非常有限，这也是一个不断完善、反复求索的过程。在这个过程中，关键是要总结成功的经验与失败的教训。只有这样，才能让我们的医疗服务越来越安全。
　　既然在医疗行为中错误是不可避免的，那么承认错误也是必需的。“金融天才”乔治•索罗斯认为自己的优势在于“有认错的勇气”。他说：“对于其他人，犯错是羞耻之源。对我而言，认识到我的错误是我感到自豪的事。一旦我们意识到不完美的理解是人之常情，那么就不会因犯错而感到羞耻，而只是因未能及时纠正错误而感到羞耻。”
　　从医学生、医生到院长、政府管理部门，都应该重新修正对医学中“错误”的认识。法律上对医疗行为是否存在过错的考量，也主要是看手段，而非结果。我认为，应该将医疗过错分成两类：技术性过错和非技术性过错。对技术性过错，应弱化行政处罚，强化经济补偿，甚至可以免除行政处罚，而主要通过经济手段给予医生警示和告诫。对非技术性过错，即国外学者所称的伦理性过错，如滥用药物导致患者伤残死亡、随意扩大适应证手术、未尽告知而实施人体试验、严重不负责任、严重疏忽大意导致患者伤残死亡等，则应建立起终身禁业的机制。将技术性过错与非技术性过错混同管理和处罚，非常不利于医务人员承认、披露、报告技术性过错。
　　实际上，面对错误的态度才是医生人品的试金石。不承认错误意味着不愿承担责任。谁也不想跟不愿承担责任的人打交道，更不要说是合作完成复杂的手术。在我看来，错误才是成功的垫脚石。错误是我们学习与尝试的证据。很少错误的人，很少成功；没有犯过大错的人，没有大的成功。
　　国外强调的是“对事不对人”，而我们往往是“对人不对事”
　　李  骥（上海华山医院胰腺外科副教授）
　　《周一清晨》中的死亡病例讨论会，其实是基于这样一个认识：搞清问题的来龙去脉，分析死亡原因，以便总结经验、吸取教训。这个会上所有对医疗差错的指认都不对外公布，它的重要意义在于促使医生进行自我反思。
　　从根本上来说，病人来医院是想要获益的，医生也希望能帮他完成心愿。遗憾的是，由于生命的复杂性、医学的局限性，不是每个人来医院都能获益。每位病人都有其个体性，这使得医疗过程变得异常复杂，医疗操作不是机械式的重复，而是一个个严密的思维过程。所以我们说，医疗行业不是简单的服务行业，医生必须自我反思、自我完善。
　　在各种医疗纠纷中，患方抱怨得最多的一句话，就是“来的时候还好好的”。特别是脑瘤病人，来医院时可能完全没有症状或是症状很轻微，却在手术过程中意外死亡。所有手术都是有死亡概率的，患者同意手术，就意味着他愿意冒一定的风险，以避免以后更大的风险。对于这一点，很多患者及家属可能并不理解。还有一些差错不在于态度，而在于决策。一个科学的决策最终却让病人死亡，参与手术的医生有可能经验不丰富、技术不完美，但不能因此就对他全盘否定。如果这样，就会直接导致现在有些医生情愿不做也不愿意做错的局面。
　　通常情况下，不是医生不愿向患者道歉，而是患方不愿心平气和地接受医生的歉意。在《周一清晨》里，每次医生道歉都要先脱下白大褂，作为一个普通人，表达对生命逝去的“遗憾”。他们说“sorry”不是表示医疗过程中有任何差错，而是从人文关怀的角度去感同身受。这是医生修养的一种表现，也是我们现在所缺乏的。
　　最近，我在看英国广播电台推出的地平线系列之《手术不败宝典》。这是一个科普专栏节目，以纪录片的形式对医疗差错做了比较好的总结：“最可能出错的不是药物，不是器械，而是人类本身。”那么如何减少差错？片中提到可以借鉴其他高风险行业应对差错的方法，比如飞机在起飞前需要一一核对检查，手术开始前也要汇报、核对病人的情况。还有一些差错是由于人的判断能力，医生的工作很容易使他们将注意力集中在某一方面而忽略了其他细节。这就需要多人协作，进行科学的分工，有人负责开刀，也有人通观全局。
　　面对医疗差错，国内有个很大的问题，就是我们没有一个完善的保险系统，经济赔偿往往成为医院甚至医生个人的负担。另外就是没有第三方参与联络、协调，医患双方直接对垒，很容易激化矛盾。国外强调的是“对事不对人”，而我们往往是“对人不对事”。
　　单纯的惩罚，只会让医生和护士选择瞒天过海，导致差错频频发生
　　陶宝东（浙江省磐安县卫生局监察室主任）
　　最近看到这样一则新闻：某医院一名护士在推患者去做检查的路上，轮椅意外侧翻了。护士赶紧带着患者请医生做全面检查，以确诊是否摔伤，同时将此事上报了医院。护士长得知消息后，马上检查了推车，发现车轮不太灵活；医院管理者也到现场巡查，发现此处正是两座楼的交接处，地面不平。医院经调查，认为此事管理者应负主要责任。第二天，检修人员检查了全院的推车，对不平整地面作了修整，并挂起“小心地面不平”的警示牌。医院也出台规定，要求推轮椅时，车前车后安排两个人慢慢推。事后，这个小意外得到了患者和家属的谅解，医院此后再也没有出现类似的差错。
　　这家医院的处理方法值得我们学习。许多管理者认为，只要有了差错就该惩罚，这样才能减少犯错的次数。然而，人非圣贤，孰能无过？单纯的惩罚，只会让医生和护士选择瞒天过海，导致差错频频发生。
　　管理者首先要负起责任，这种从源头上纠错的做法才是人性化管理的体现。这样不仅能及时发现、解决问题，还能给大家如实上报差错的信心。例如，护士配发药物时常因为被其他人打扰而出现差错。此时，医院不该只是惩罚当事护士，而应该给护士配发标有“配发药中请勿打扰”的背心，以示提醒。
　　我们还要建立起多途径的差错和安全隐患报告系统，定期将差错和安全隐患报告汇总后进行分析，发布警示信息，完善制度、流程、人员配置等系统方面的改进，并跟踪整改落实情况。对主动报告差错和安全隐患并及时整改的科室和个人，应给予表扬与奖励。
　　请给医生更多的宽容
　　陈作兵
　　一天，我到某医院参加一次疑难病例讨论会，30多位医务人员济济一堂。住院总医师汇报病史，基本情况是这样：病人，女，18岁。因为肛门周围疼痛，被诊断为肛门周围脓肿，在当地医院接受了手术。术后一个多月，病人每天还是发热，体温39摄氏度左右，需要使用退烧药。于是，病人请了多科会诊。风湿科建议查免疫功能，感染科建议加强抗感染，血液科建议骨髓检查，结核科建议全套检查，外科建议腹部CT。各科建议不一，但最后意见一致：密切观察，情况有变及时联系。
　　轮到我发言了。我说：“我先到床边看看病人的病情再说吧。”病人来自江西，在浙江嘉兴工作。风华正茂的年纪却骨瘦如柴，体重只有35公斤。她脸色苍白，一双眼睛充满无助。仔细检查病人后，我又询问了病史，查看了所有的化验单。回到会议室后，我说：“病人重度营养不良，无法单纯用感染来解释。现在，血液和胸片检查已经基本排除了结核和肿瘤。可能是免疫系统疾病，我建议使用甲强龙（激素）进行诊断性治疗。”
　　有同行表达了不同意见，认为激素治疗有风险。我说：“病人是个18岁的姑娘，发热一个多月了，各种抗生素无效，精神萎靡，重度营养不良。如果等各种化验都齐全了，至少还需要半个月的时间。就算是半个月后，也不一定就能确诊。再说，这段时间，疾病本身的发展也有风险。建议严密观察治疗效果，做好与家属的沟通工作。”
　　讨论会后我想到一个问题：为什么现在的医生在治疗上畏首畏尾，不愿冒一点风险呢？
　　我在医务科工作多年，知道现在的医患关系不是那么和谐，医疗纠纷屡见不鲜。而所谓的举证责任倒置等，又要求医院完善各种检查，拿出证据来保护自己。但医学是一门生命科学，有太多的不可预测性。既然不可预测和不能重复，那么在认真尽职、严格遵循医学伦理的前提下，能不能给医生更多的宽容呢？