众所周知，公立医院是我国医疗服务体系的主体，是政府为保障基本医疗卫生服务设置的公益性单位。公立医院属于使国有资产保值增值的非营利性机构，这是由公立医院的公益性及医疗单位的特殊性决定的，意即公立医院在承担社会责任的同时必须自负盈亏，从而减少国家财政负担，兼顾保障社会弱势群体就医问题。
长久以来，公立医院的改革都是政府改善民生的重点举措之一。在突出公立医院公益性、解决群众“看病难、看病贵”的同时， 确保广大医务人员的切身利益，就成了公立医院实现可持续发展的重要内容。而其中，绩效管理模式的探索与改革就成了公立医院改革的核心所在。
2010 年 2 月 23 日卫生部印发的《关于公立医院改革试点的指导意见》中明确提出， 要深化公立医院人事制度和收入分配制度改革， 改进公立医院经济运行和财务管理制度。2016 年 12 月 6 日《四川省关于开展公立医院薪酬制度改革试点工作的指导意见( 征求意见稿) 》决定开展公立医院薪酬制度改革试点工作，并提出: ①合理确定公立医院薪酬水平; ②形成工资性收入、项目激励和成果激励等多重激励机制; ③推进公立医院主要负责人薪酬改革; ④落实公立医院分配自主权; ⑤健全以公益性为导向的考核评价机制等指导意见。
由此，建立公平、公正、客观、科学的绩效管理模式便成了优化公立医院人力资源管理， 确保公立医院适应当前改革形势的关键环节， 是公立医院实现可持续发展的必经之路。
1 国内公立医院绩效管理现状
截止 2016 年 8 月 22 日下午 5 点 11 分，
以“公立医院”与“绩效管理”为关键词， 在知网上进行全文检索， 共搜索相关文章 45 933 篇; 在万方上进行全文检索，共搜索相关文章 674 篇; 在维普上进行全文检索， 共搜索相关论文 914 篇。经分类去重整理之后，可供参考论文 1 602 篇， 涉及绩效管理方法 8种，其中单就某一绩效管理模式进行讨论的论文共计 184 篇。见表 1。
总体而言，在研究公立医院绩效管理模式时，涉及论文多借鉴欧美国家绩效管理经验， 主要集中在讨论不同绩效管理方式在医院实施的现实性与可能性。虽然公立医院已经意识到绩效管理的重要性，且有不少公立医院已经开始尝试新型绩效管理，
但大部分公立医院( 尤其是位于内陆二三线城市内的公立医院) 依然沿用“岗位工资奖金”与“要素工资”结合的模式。
其中，“岗位工资奖金”是指公立医院按照事业单位职工工资构成，将其收入分为岗位工资、薪级工资与绩效工资三部分。“要素工资”则指在不改变现行的事业单位工资体系的基础上， 医院根据科室工作量大小、为医院收入贡献大小将科室绩效分类，在奖金系数上给予一定的倾斜而形成的分配激励机制。通常，
在科室绩效考核时， 一般还会选用具有代表性的指标进行辅助考核，如药品比例、门诊人次及住院人次等。
事实上，两种模式都曾为公立医院秉承公益性，实现进一步发展提供了助力，但其弊端也日益明显。如在“岗位工资奖金”中， 岗位工资与职称评定挂钩，薪级工资则与工龄相关， 实际就是将员工“资历”作为了分配要素， 不利于激发员工工作热情与创新性; “要素工资”则以工作量作为考评重点， 易导致科室追求利益最大化， 产生过度医疗等不良医疗现象。因此，随着我国医药卫生体制改革的不断深化，现行的绩效管理体系已难以承担公立医院提高管理水平、降低运营成本的责任，尤其在解决群众就医问题时更显捉襟见肘。
2 改革公立医院绩效管理模式的难点
近年来，国际国内在医院绩效管理模式方面已经开展了多维度多方位的探索和研究。在借鉴国外先进研究成果的基础上， 国内不少公立医院都结合自身情况与特点先后对不同绩效管理模式进行了有益尝试。然而基于公立医院先天特点，
在改革绩效管理模式的时候仍存在不少困难。
2． 1 公立医院公益性定义模糊，限制医院绩效改革方案的制定
国家卫生部部长陈竺曾指出: “公立医院， 顾名思义，就是政府为了向人民群众提供基本医疗服务所办的医疗机构。所以，坚持公益性的方向，这是题中应有之义”。然而， 在谈及公立医院公益性时，其意义涵盖层面远远要比“题中之意”来得复杂。有学者指出， 公立医院的公益性有两个层面，即: 自然公益性和衍生公益性。其中， 自然公益性属于所有医院的自然特点， 如实行救死扶伤的人道主义精神、参与处置应对突发公共事件、培养医学人才以及发展医学科技等等。衍生公益性是指通过政府公共政策使公立医院担负缓解居民看病就医经济风险程度的公共功能， 如提供廉价甚至是免费服务等等。
目前对“看病贵”现象争议较大的地方就在于公立医院坚持公益性的同时收费过高的问题。事实上，这正是衍生公益性所应覆盖的范围。衍生公益性主要体现在经济功能方面，
必须通过政府公共财政支持补贴方可实现。如果国家继续对公立医院实行差额拨款政策，财政扶持力度较弱，公立医院将难以履行衍生公益性功能，其结果必然导致矛盾丛生，医患纠纷不断。
因此，在财政支撑乏力的情况下，要求公立医院自负盈亏的同时承担衍生公益性职责， 对绩效改革提出过高要求，显然不切实际。而将公立医院盈利( 指收支相抵后有盈余) 等同于营利( 指谋利，
以赚钱为目的) ，使公立医院“谈钱色变”， 更让绩效改革方案的制定陷入困境。
2． 2 公立医院发展规模与精细化管理的矛盾，影响了绩效管理体系的构建
“十二五”建设期间，我国医疗事业发展迅速，公立医院规模逐步扩大，全面承担了保障当地群众医疗、预防、保健、康复和突发公共事件的救治任务。然而，公立医院在规模极速扩大的同时并未兼顾软实力的提升，医院管理方面存在较多漏洞，遑论精细化管理的实施。更有许多大型公立医院为了提高医疗服务市场占有率，采取了资源投入型的发展模式，走上了外延扩张之路，
由此产生了医疗服务效率不高、服务质量下降、医患关系紧张、卫生资源浪费严重、医疗费用上涨过快等负面效应。事实上，医院科室众多，其专业的复杂性本身就成为绩效评价体系中难以量化考核的部分，其不同工作内容及不同工作环境都给绩效管理体系的构建提出了难题。而医院规模的扩大，进一步增加了精细化管理的难度，从而使绩效管理体系构建难度加大，影响绩效改革实施。
同时，医院规模不健康的拓展模式实际上也跟现行绩效考核体制相关。现行对院长政绩考核指标，主要集中在考察医院出入院人次、业务收入、设备添置及建筑扩建等方面，
很容易造成医院管理者盲目追求规模，忽视内部管理的局面。
2． 3 公立医院行政化作风浓厚，不利于推行绩效改革方案的实施
公立医院因其公立性质，由政府纳入财政预算管理之中，通过行政命令部署相关发展计划，对医院领导的任免及其行政级别、医务人员的编制、科室岗位设置及薪酬制度都有统一严格规定。
当然，行政化管理曾在一定时期、一定程度上有利于确保公立医院公益性的发挥， 但随着医疗卫生改革的不断深入，行政化管理弊端日益凸显，甚至成了阻碍医院发展的因素之一。
就公立医院绩效改革而言， 行政化管理必然会导致考评体系僵化。早在 1940 年，默顿在探讨官僚制度负功能时，
就曾指出其行政化管理易导致“目标替代”、“组织僵化”及“与公众之间的冲突”。在公立医院中，行政化管理氛围浓厚的话，其救死扶伤的“目标”就很容易“替代”为对风险与责任的规避。尤其是在临床一线科室中，
面对急、危、重症病人时，现行的行政化管理默许并鼓励了医务人员不求有功但求无过的心理。而现有的行政考评体系则限制了医务人员工作的积极性与创新性发挥。如前所述， 公立医院现有绩效管理体系多以“资历”及“工作量”为考核重点， 缺乏良好的激励与竞争机制，“按资排辈”的因素较重， 由此而导致工作中墨守成规、效率低下与不思进取屡见不鲜。另外，公立医院根深蒂固的行政化管理体系易激发官僚主义作风，加之公立医院受国家行政权力统一支配，规避了同行竞争的压力，由此导致医务人员服务意识欠缺，进而成为医患关系紧张的主要原因之一。
3 改革公立医院绩效管理模式的建议
综上所述，公立医院的绩效改革势在必行但又困难重重。要在公立医院实现绩效管理改革就必须在结合医院自身情况的基础上处理好公益性与保证国有资产保值增值之间的关系。目前，
国内外关于绩效管理模式的研究成果众多， 但如何在借鉴经验的基础上结合国情、院情进行改革，探索适合不同公立医院的绩效模式仍然需要更为积极的研究。
3． 1 确立公平、公正、合理的绩效考核筛选准则
孙纽云等指出， 医院绩效考核指标筛选原则和标准应遵从 5 个原则: 重点突出，正确导向; 客观、通用、易于获取; 代表性、可行性; 科学性; 灵敏性。在把握五个基本原则前提下，
结合各公立医院具体情况，才谈得上制定绩效模式。
在“重点突出， 正确导向”原则的指导下， 公立医院要进行绩效改革首先应该明确公立医院“公益性”性质，在充分发扬医疗事业“自然公益性”的基础上，在政府支持下全面发挥“衍生公益性”功能。而公立医院自身则须在具体制定绩效改革方案时结合国家相关法律、法规、政策， 将社会效益列入考评体系之中，且使之占有较大比重。
在“客观、通用、易于获取”原则中，
公立医院在制定绩效改革方案时，应下力气收集相关数据，在参考国内外绩效模式的基础上，结合本院特点，综合医务人员意见进行制定。成型后的绩效改革方案“客观”，即不以人情世故、领导意志为转移;
“通用”， 即绩效评价应尽量选取医疗卫生行业内的通行指标作为考核标准，不巧立名目、生搬硬造; “易获取”， 即考评对象可被量化评价，不因主观好恶而有落差。“代表性、可行性”原则， 指绩效考评指标能全面概括考评对象的相关特点，且在考评过程中具备可执行性。由此，
考评指标才会具备目的性与导向性， 既可实现评价医务人员相关工作内容的目的， 又能从医院发展的角度正确引导医务人员工作方向。“科学性”原则， 指在设置绩效考评指标时， 要抱有“大胆假设， 小心求证”的科学态度， 各项标准都必须在充分论证之后方可施行。由此， 从收集基础数据等基础工作开始时，就须全面且周密。“灵敏性”原则对绩效考评指标提出的要求较高，指选取的相关指标能够及时、快速、准确反映总体绩效变化。要实现“灵敏性”， 医院则必须全面开展精细化管理。
3． 2 结合医院自身发展情况，选取绩效考核方法
如前所述，国外对于绩效考核方法的研究多种多样，且建立了较为成熟的考核框架体系，国内公立医院借鉴相关绩效管理模式也展开了试验与改革，其常用绩效管理模式见表 2。
由表 2 可知，目前常用的绩效管理模式基于不同目的，各种绩效考核方案侧重考核点不同，优缺点也有不同。而且，以上绩效管理模式都根植于欧美国家，考核目的、考核方式、考核意义都无法完全契合中国国情、院情。因此，在选取绩效考核方法时不必盲目求新，必须依据国家现行法律法规、医院实际情况与发展目标进行选择、移植乃至改造。
现阶段公立医院探讨的绩效模式主要集中在平衡计分卡( BSC) 上， 主要因其目标和评估指标来源于组织战略，能将组织使命和战略高效转化成有形的目标和衡量指标。而对于公立医院绩效模式改革而言，此种绩效管理模式可在很大程度上服务于公立医院坚持公益性的职责，
扭转过度追求经济效益的行为。同时， 平衡计分卡模式将医院发展战略进行了逐层分解， 并对不同实现状况设置了考核标准。当然，平衡计分卡本身具有体系过多、量化工作较难的缺点( 见表 2) 。而在应用于公立医院绩效改革时，该种绩效模式还须厘清政府、医院与患者三者之间的关系。
在施行平衡计分卡绩效管理过程中， 可考虑根据以下模式结合医院情况进行调整。在设置了总体战略发展目标之后， 医院应从“财务”、“顾客”、“内部运营”与“学习成长”4 个维度进行绩效计划的制定。然后再细化到具体科室及员工个人。在服务总体战略目标的情况下针对不同科室及人员情况，进行有的放矢的调整。见图 1。
其中关于财务指标的设置， 公立医院必须始终明确自身公益性定位。因此，在设定财务目标时，就应该侧重考查对资源的合理化运用。具体标准可参考提高价值与降低服务成本两个方面，
如将现金流量比率与资产周转率列入考核标准之中。顾客指 标 的 设 置， 则 须 结 合“提高患者满意度”、“合理减轻患者负担”与“提高市场占有率”3 方面要求。如在提高患者满意度方面，可将候诊时间、出入院办理时间等纳入考核指标; 合理减轻患者负担方面，可将住院费用及门诊费用作为考核指标之一; 在提高市场占有率时，则可重点考察急危重症病例的接受率。
内部运营方面， 要实现公立医院秉承公益性的同时完成使国有资产保值增值目的， 则须在提高工作质量的同时改进工作效率。具体而言，可在质量方面加强质控、院感部门的独立监督职能，同时将出入院诊断符合率、抢救成功率等指标纳入考评体系。
在工作效率方面，除去对床位使用率、周转率的考评以外，建议将行政部门对科室相关事务办理效率纳入行政系统绩效考评指标中。
关于学习成长考核指标设置较难的问题，在医院中，硬性考核指标可考虑设置: 学历学位资格证、进修结业证、论文发表情况、新技术开展等; 其他指标可参考: 学术会议参与情况、科室内学习担任主讲人次数、读书报告提交量等。
3． 3 改革绩效管理模式中还应注意的几点问题
3． 3． 1 关于绩效考核中患者满意度指标的问题
事实上，目前我国探索和实行绩效管理的医院中都设置了患者满意度的相关指标， 但是数据来源不可靠、数据利用不充分等问题仍十分显著。因此在绩效评价中增加患者满意度指标作为考核标准时，一可考虑院内设置专门且独立的机构负责患者满意度调查; 二是增加患者满意度指标在整体考核指标中的比重; 三应推广满意度考核的应用，建立完整的调查
－ 反馈 － 改进机制。
3． 3． 2 关于绩效考核中医疗服务效率指标的问题
国际上通用的“服务效率”是指衡量服务投入和产出之间的关系。由此，
服务效率的测量方法就包括投入及产出的变量。而目前公立医院常用的服务效率指标主要集中在出入院人次、床位使用率、门诊人次等方面的考量， 缺乏完善的服务效率指标考评方法，
考评结果无法真实有效反映服务效率。因此，在完善服务效率指标时，可根据医院实际情况选取合适的衡量方法( 如数据包络法、随机前沿分析方法、回归方法等) 构建计算模型进行考察; 同时可考察院内重点病种的医疗资源消耗量; 另外还须联合财务部加强医院内部成本核算工作。
3． 3． 3 关于绩效评价中安全质量指标的问题
鉴于医院服务内容的特殊性， 国家卫生行政部门在医疗服务质量的管理和控制方面都作出了不遗余力的努力，设置的相关安全质量规定覆盖面较多且全面。目前，公立医院自身对安全质量指标的设置多集中在对医疗纠纷、医疗投诉及死亡率的考量上，对病种结构、病情程度及风险大小的把握不够。因此，在完善绩效评价中的安全质量指标时，
就须注意以下问题: 一是提高医院有关安全质量意识，加大安全质量指标在绩效考评中的比重， 以发挥医院自主性取代行政命令的强制性; 二、是要建立健全测量安全指标的方法， 科学评估医疗“风险”， 避免使之成为束缚医护人员救死扶伤的绊脚石。
4 结论
在新医改背景下， 公立医院要想实现可持续发展目标，改革绩效管理模式势在必行。然而，基于公立医院自身特点与历史沿革因素， 推进绩效管理改革困难重重。如何在坚持公立医院公益性的同时，保证医疗质量、提高服务水平、实现盈利目标、保障医务人员切身利益，
就应是公立医院实现绩效管理改革的全部意义。
如前所述，公立医院在改革绩效模式时，可借鉴相关绩效管理模式，依据国家现行法律法规，结合自身特点及发展目标进行选择、移植乃至改造。在推进改革的过程中，遇到问题再解决问题，绝不固步自封、畏手畏脚。
邓小平曾经指出， 改革是发展生产力的必由之路。公立医院在实现绩效改革之后， 也必将焕发出新的生机与活力。而为实现这一愿景， 在克服困难的路上就值得付出全部努力。
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