自2009年新一轮医改实施以来，青海省秉承“小财政办大民生”的理念，坚持“保基本、强基层、建机制”的改革原则，努力探索深化医改的新路子。2015年年初，按照国家统一安排，青海省成为深化医药卫生体制改革综合试点的第一批试点省份。医改带来了什么改变？近日，健康报组织调研组前往青海省探访，了解这个“欠发达省份样本”的医改成效。
  
  地广人稀，交通不便，医疗卫生资源匮乏，老百姓看病很不方便……谈及青海，人们的脑海中往往会出现这些既有的印象。然而经过11年的医改，青海逐步扭转这种“看病难”的印象，其卫生健康服务网越织越牢了。
  

  医疗能力提升线下线上双发力。

  “这儿怎么连树都不怎么长？”2019年7月，第四批上海援青干部、复旦大学附属儿科医院临床免疫科副主任孙金峤来到青海省果洛藏族自治州后，望着光秃秃的山头发出感慨。

  
  果洛州地处青藏高原腹地，平均海拔4300米，年均气温零下4摄氏度，最低气温为零下41.8摄氏度，大气含氧量仅为海平面的54%。
  
  “全州面积有15个上海市那么大，人口却只有21万人。”初来乍到的孙金峤被任命为果洛州卫生健康委副主任兼果洛州人民医院院长，被赋予的重任是，同其他援青干部一起提升当地的医疗卫生服务能力。
  
  尽管果洛州海拔高、医疗基础较为薄弱，但几年来在援青干部的齐心努力下，医疗服务还是取得了较大的进步。“以前这里体重低于1900克的早产儿很难存活，去年通过科室建设和医疗能力提升等工作，我们把1280克的早产儿救回来了。”说道成绩时，孙金峤举了这个例子。
  
  2016年，果洛州机场通航。每天一班飞往西宁的飞机上，经常会有低龄儿童、肿瘤患者、包虫病晚期患者等求医人员。
  
  “进步还体现在以前不敢给3岁以下的孩子做手术，原因是麻醉团队能力达不到。现在通过派人外出学习，这些以前需要转到外地的患儿也能在果洛州接受手术了。”孙金峤介绍，现在果洛州人民医院也建了病理科，以此为依托，解决了当地肿瘤患者治疗的问题。
  
  州医院的能力提升了，能够惠及更多的患者。在果洛州人民医院远程会诊中心，超声科医生杨毛吉正在远程实时指导一场超声检查。“仔细把孕囊的大小测一下”“看一下两边的附件”……在杨毛吉的指导下，视频另一端卫生院的医生依拉不慌不忙地移动腹部超声探头，并将采集的影像传送到了果洛州人民医院，完成了一次对早孕患者的检查和诊断。
  
  依拉所在的甘德县青珍乡中心卫生院，距离果洛州人民医院有一个多小时的车程。依拉表示，远程诊断的早孕患者经医保报销后一共花费20元，“但如果是去州医院看病的话，不算住宿，一个人光来回路费就要50多元”。
  

  借助远程诊断，卫生院的诊疗能力得到提升，极大减轻了当地患者的就医负担。依拉表示，加上妇科免费筛查等情况，卫生院有时一个月能有约100人做B超。“在卫生院不具备B超诊断能力的时候，这些患者要到州里做检查，费用很高。”

  
  
  在果洛州工作一段时间后，孙金峤发现：“在上海一天工作12个小时都不觉得累，但在这里，工作6小时就觉得身体疲乏。”
  
  气候条件恶劣，人居环境艰苦，使得果洛州对卫生人才难以产生吸引力，但这里的老百姓看病需求很大。2016年的流调数据显示，青海省包虫病的患病率为0.63%，果洛州的包虫病患病率为4.54%，是全省乃至全国包虫病患病最为严重的地区。“除了包虫病之外，因为含氧量低，这里的心脑血管疾病、婴儿早产等发生的概率也比较高。”果洛州卫生健康委副主任杨万军表示，当地破解居民看病难、看病远的任务也更重。
  
  2017年，果洛州展开一场声势浩大的以包虫病、乙肝、肺结核、艾滋病四大疾病为主的全民筛查体检活动，州、县级财政以每人300元的标准给予补贴。
  
  从2019年开始，果洛州累计投入2272万元，打造智慧健康云平台，建立远程影像、远程超声诊断、医共体、全科与专科医生之间的互联互通和诊疗共享网络。远程影像中心、远程超声诊断中心联通了州级、县级医院和卫生院，并延伸至村卫生室，形成“基层检查、上级诊断、多级联动”的远程医疗服务机制，破解高原就诊难题。
  
  今年，果洛州提出，积极落实健康青海2030行动计划和健康青海2030年度实施方案，以公立医院能力提升为重点，积极开展设备购置、学科打造、人才培养等重点工作，年内力争基层就诊率达到65％以上、县域就诊率达到90％以上、州县域内住院率均达到60%以上。
  
  然而，要推动以上工作，仅靠当地的医疗卫生队伍显然不够，因为当地医务人员不仅专业能力相对较弱，在人才队伍上也面临因老化流失而更新换代的压力。为此，既需要固本，也需要借力。
  
  在固本方面，青海省出台了一系列强基层的举措。“比如，将村医的补助标准由过去的牧区每个村卫生室每年6000元统一提高到每人每年1.5万元。乡镇卫生院也能聘人、发绩效工资，只要你养得起。”青珍乡中心卫生院院长德桑泰介绍，他们卫生院先行先试，广聘人才引来“活水”，自主分配绩效工资，无论编内编外，一律多劳多得。
  
  在借外力方面，当前除了国内各省份开展对青海省的对口帮扶外，青海省为解决玉树、果洛和黄南3个藏族自治州优质医疗卫生人力资源短缺、人才招不来留不住等长期存在的问题，通过跨行业、跨地区统筹调剂全省各地、各行业事业单位183个编制，将调剂的编制分配给12家省级公立医院，并从省级公立医院选拔与增加编制数相同的业务骨干，派驻青南地区14个县级公立医院、7家州级公立医院，以此建立长期稳定的青南地区组团式对口支医关系。
  
  “当前，在我院支医的省级专家有10人。”甘德县人民医院院长杨万成介绍，支医工作按照“需求导向，双向选择”的原则，全省从省级医院选拔工作5年以上、具有中级以上职称的业务骨干，通过组团方式形成整体合力，有效帮助了甘德县解决患者县域内就医的问题。
  
  
  提能力、强队伍之后，为避免彼此之间各自为战，去年，果洛州提出，由州级公立医院牵头，重点发展管理紧密型医疗集团，同时按照县乡一体化、乡村一体化的原则发展县域医疗共同体。
  
  这也是孙金峤力推的一大工作。
  
  “果洛州人民医院妇产科原来只有7个医生，一年在州人民医院分娩的产妇就接近1200个。而果洛州玛沁县人民医院有5个妇产科医生，去年一年在该院产科分娩的产妇才108个。”孙金峤说，“建立医疗集团后，人员在集团内部就可以流动起来，采取组建专业团队的模式，做到人尽其用。比如具有手术能力的人员就进行手术，具有公共卫生服务能力的人员就负责公卫健康工作，提升整体的服务效率和水平。”
  
  服务体系改革在向改体制、改机制推进，也在青海70多万平方公里的土地上铺开。从2015年起着手组建医联体，开展多种形式的医疗联合体建设，到2017年全面推开医联体建设，目前，青海省的省级医院牵头组建了19个专科联盟，推动优质资源下沉基层。西宁市、果洛州等地探索组建区域医疗集团，打破人员、财务等限制，推动构建整合型医疗服务体系。全省共组建46个县域医共体，覆盖62家县级医院和343家基层医疗机构，13个县将疾控机构、妇幼保健融入县域紧密型医共体建设，构建管理、服务利益、责任、发展共同体。
  
  “拍片，上传电子病历，县医院出诊断结果，这个过程最快不到10分钟。”在海东市互助土族自治县林川乡卫生院，卫生院院长张浩伍难掩激动。他介绍，依托上级医院诊断结果的权威性，当地患者对卫生院的信任度更高了，基层医生开展健康管理“说话也更管用了”。
  
  持续深化医改，有力促进了医药卫生高质量发展，青海省总体上以较少的卫生资源实现了较高的健康效益。数据显示，截至2019年年底，全省孕产妇、婴儿和5岁以下儿童死亡率分别为27.88/10万、6.69‰和9.36‰，人均期望寿命增至73.12岁，主要健康指标与全国平均水平的差距进一步缩小；卫生费用占GDP的比重提高到10.25%，居民个人卫生费用支出占比下降到26.64%。
  
  
  多年的医改经验表明，要减轻老百姓的看病负担，坚持公立医院的公益性，必须加大政府的财政投入。青海省坚持“小财政办大民生”的理念，持续加大卫生事业投入，医改以来累计投入945.81亿元，年均增速达到15.6%，切实保障了各项改革工作的落实。
  
  然而，与经济较为发达的地区相比，财政始终是青海省的阿喀琉斯之踵。如何在提升财政对医改贡献比的同时，充分调动医疗机构、医务人员参与医改的积极性，是“欠发达地区”绕不过去的必答题。
  
  德桑泰的心情舒畅起来了
  
  在海拔4300多米的高原上，果洛州甘德县青珍乡中心卫生院是当地许多居民开汽车、骑摩托车、步行前往的目的地。
  
  这家卫生院位于茫茫大草原中，周围只有几栋房子。青珍乡平均海拔4500米，下辖6个牧业村，常住人口6244人，面积却达1310平方公里，人口密度每平方公里不到5人。
  
  “现在居民大多分散在夏季牧场，等气温进一步降低，他们就回来过冬了。”卫生院院长德桑泰说。
  
  “以前一周接诊的患者，两个巴掌数得过来。牧民小病扛，大病卖牛上西宁。”德桑泰说，卫生院曾被视同“卖药的”，因为“大病看不了，小病不用看”，“有的牧民胃疼，不肯挂号诊断，只说‘大夫，给我来一盒药’。”
  
  自从开展远程诊疗，推广中藏医适宜技术，实行药品零加成之后，卫生院的功能齐全了，业务量提升很快。“检验室平均一天十几人次的业务，DR检查一天少的也有五六个，中藏医馆更是受欢迎，每天吸引很多患者。”这样的改变让德桑泰的心情舒畅起来。
  
  而实际上，在几年前，德桑泰没敢想象卫生院能获得发展。“一年卫生院的收入也就20万元左右，大部分都是药品费用，零加成之后左手进右手出，基本没结余。”
  
  卫生院没有结余意味着只能完全依赖财政供养，但编制不足、辖区面积大带来的公卫服务任务重等，又让卫生院迫切需要聘用更多人手；随着国家对基层医疗机构的投入不断加大，卫生院开设了理疗科、化验室、心电图室、B超室，一些医技岗位更是需要通过聘用来进行补充，并提供可以留得住人的待遇。
  
  
  这些难题仅靠德桑泰自己挠破头是解决不了的，然而眼巴巴盯着县政府也作用不大，县政府只能眼巴巴盯着中央转移支付资金。卫生院找到适宜自身发展的路径，才是根本出路。
  
  2017年，《青海省“十三五”深化医药卫生体制改革规划》出台，明确“到2020年，努力实现人人享有安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”，给卫生院的发展指明了路径。
  
  “中藏医传统疗法对风湿、关节炎等高原常见病十分对症，牧民对此也不陌生。”德桑泰介绍，中藏医适宜技术符合“安全、有效、方便、价廉”的定位，能够让老百姓在家门口就解决常见病、多发病的问题，“而且医保将绝大部分中藏医适宜技术纳入报销范围，牧民花很少的钱就能及早进行治疗”。
  
  瞄准了发展的切入点，德桑泰积极组织卫生院人员外出学习技术，带回适合当地牧民的针灸、艾灸、坐浴、涂擦等中藏医特色疗法，配上智能通络仪、中药熏蒸机等仪器，减少了高原牧场上被病痛折磨的身影，也让卫生院发现“技术越来越值钱了”。
  
  据了解，去年青珍乡中心卫生院的收入超过200万元，其中来自药品的收入不到20%。卫生院的可支配收入增加了，可以提升人员待遇，留住乃至吸引人才。“我为什么留在这儿啊？”在卫生院DR室，医学影像技师普华太侧着头想了一阵子，除了使命感外，也肯定了待遇所起的重要作用。他现在“每月能有六七千元收入”。
  
  以患者的需求为切入口，激发内在活力，成为青海省医疗机构的普遍选择。在海东市互助土族自治县中医医院，副院长张世花介绍，医院的中医适宜技术中心共开展了103种适宜技术，同时加大对康复科的投入建设力度。“这些诊疗项目既合老百姓的胃口，也管用、起效，同时还能促进医院发展。”
  
  “腹腔镜手术的比例逐年提高。”西宁市湟源县人民医院普外科主任马明介绍，该院已完成7000多例胆囊腹腔镜切除术，其中难度系数较高的单孔腹腔镜手术完成了200多例，一些原本要到三甲医院的患者转而到这里接受手术，重点学科建设和新技术开展促进了医院的发展。
  
  
  实现合理就医、分级诊疗，是一个需要耐心的漫长过程。“但如果没有探索和改革的精神，没有迈出第一步，那我们就没有机会走到终点。”观察青海省医改进展的相关人士表示，在物质基础相对薄弱的条件下，青海省多年来对医改的“澎湃激情”显得弥足珍贵。
  
  2013年，青海在全国率先全面实施覆盖省、市（州）、县、乡四级医疗机构的分级诊疗制度。尽管当时出现了一些“改革不适应的症状”，但后续通过组建多种形式医联体、精准化对口帮扶、人才培养培训等措施，引导优质医疗资源和技术下沉，至今不断巩固具有青海特色的分级诊疗制度。
  
  2016年，青海全面推开医疗服务价格改革，成为全国首个按《全国医疗服务项目规范》（2012年版）调整医疗服务价格的省份，并已全面取消各级公立医疗机构的药品和医用耗材加成，新的管理体制、补偿机制、人事分配制度不断健全。
  
  脱贫攻坚战打响以来，青海省先后4次扩大大病救治的病种范围，由9种扩大到35种，以县为单位，按照“一人一策”的原则，对大病患者进行集中救治和动态追踪管理，救治率达到100%。
  
  青海省卫生健康委相关负责人表示，青海坚持党政齐抓共管，把综合医改纳入全面深化改革的重点内容；省委书记多次召开会议研究推动改革，省政府主要领导担任省医改领导小组组长，一名省委常委和副省长任副组长，具体抓落实，建立高位推动医改工作的机制；累计出台符合省情实际的主要政策措施300多个，为完善医药卫生领域治理体系奠定了良好的政策基础。“经过改革实践，青海的医改取得了阶段性成效，走出了一条符合省情实际、惠及高原各族人民的特色医改之路。”