公立医院下一步改革如何走？
  
  “深化以公益性为导向的公立医院改革，建立稳定的财政投入政策，建立编制动态调整机制，深化公立医院薪酬制度改革。”国家卫生健康委党组书记、主任雷海潮在《〈中共中央关于进一步全面深化改革、推进中国式现代化的决定〉辅导读本》中撰文中如是表示。
  
  国家卫健委原主任马晓伟撰文谈医改：建立编制动态调整机制
  

  8月9日出版的《人民政协报》在第一版刊发了全国政协教科卫体委员会副主任，国家卫生健康委员会原主任马晓伟的署名文章《进一步深化医药卫生体制改革 为中国式现代化奠定扎实健康根基》。

  
  
  文章多处提到了马晓伟对于深化医药卫生体制改革的想法。
  
  马晓伟在文中提到，“坚持用中国式办法解决医药卫生体制改革这个世界性难题，是富有中国特色、符合中国国情的改革方法。”
  
  马晓伟在文中认为，要以推广三明经验为抓手，进一步落实政府办医责任，完善公立医院经济政策和激励约束机制，强化“三医”协同发展和治理。要建立以医疗服务为主导的收费机制，逐步提高固定薪酬在医务人员收入中的占比，建立编制动态调整机制，不断完善和发展维护公益性、调动积极性、保障可持续的公立医院运行新机制，持续推动公立医院从规模扩张型转向质量效益型，从粗放管理转向精细管理，从投资医院发展建设转向优化分配，着力推进公立医院高质量发展、建设优质高效的整合型卫生健康服务体系。
  
  马晓伟提到，我国已经建成了世界上规模最大的医疗卫生服务网，要进一步优化配置、整合服务、增强能力、提高效能。要继续坚持以基层为重点的工作方针，加强中西部地区优质医疗资源均衡布局，推动城市资源向农村地区下沉、县级医疗资源向乡镇和村下沉，全面推进紧密型县域医共体和城市医疗集团建设。要抓好临床专科能力建设工作，紧盯医学科技前沿，培养一批政治过硬、技术过硬、作风过硬的重点学科队伍，推广普及一批基层常见病多发病诊疗专科，进一步推动城乡基本公共卫生服务均等化，为群众提供安全有效方便价廉的基本医疗卫生服务。
  
  马晓伟还在文中介绍，当前，我国东中西部地区、城乡之间发展不平衡不充分的问题仍然突出，进一步深化医药卫生体制改革，推进完善和发展中国特色的卫生健康治理体系和治理能力现代化，只有坚持党的全面领导，做到全国一盘棋，步调一致才能发展好人民的卫生健康事业。
  
  要深刻领会改革意图，切实把握改革要点，吃准吃透改革要求，进一步完善党中央重大决策部署落实机制，压实各方责任，推动地方各级政府抓好涉及本地区重大卫生健康改革措施的组织实施。
  
  要全面加强卫生健康系统党的建设，全面推进公立医院党委领导下的院长负责制，充分发挥党支部战斗堡垒作用和党员先锋模范作用，推动基层党组织全面进步、全面过硬。
  
  要坚决落实全面从严治党主体责任和监督责任，巩固拓展党纪学习教育成果，始终保持一股改革的锐气，增强改革的韧性，抓铁有痕、踏石留印，坚韧不拔、锲而不舍推动改革任务落地生效，力戒形式主义、官僚主义，坚决整治和查处卫生健康领域侵害群众利益的不正之风和腐败问题，营造行业清风正气。
  
  从去编制到动态核增
  
  建立编制动态调整机制——文中的这句话引起行业内关注。作为医护最关心的话题之一，关于编制的讨论其实一直没有停歇过。
  

  在2017年国务院办公厅下发《关于建立现代医院管理制度的指导意见》，指出要建立聘用制管理，编内编外统筹考虑，探索实行年薪制和协议薪酬。这也宣告开启公立医院去编制化的进程。但2020年之后，去编制的浪潮似乎又慢了下来，甚至部分省份又开始强化编制的重要性。直到2023年，国务院办公厅印发《关于进一步完善医疗卫生服务体系的意见》，其中提出，合理制定并落实公立医疗卫生机构人员编制标准，建立动态核增机制。

  
  
  动态核增，似乎为编制增加打开了口子。此次编制动态调整的再次提及，也将预示着公立医院编制改革进入关键时期。
  
  而此前 2022 年 7 月，国家卫健委体制改革司司长许树强就曾在新闻发布会上表示，正在研究制定公立医院相关编制标准及如何建立合理的动态核增机制。
  
  此外，多位全国人大代表、政协委员也曾多次提到了医护人员的编制问题。
  
  全国人大代表、农工党福建省委会副主委、厦门心血管病医院院长王焱：保障和改善人民群众医疗卫生服务，人才是关键要素；编制则是稳定人才队伍、维护公益性、促进公立医院平稳发展的重要制度保证，也是保障国家公共卫生安全的内在要求。王焱建议，中央编办、国家卫生健康委等部门联合制定公立医院人员编制标准，建立动态核增机制。
  
  全国政协委员，福建省卫生健康委党组成员、副主任黄昱建议，制定公立医院人员编制标准、建立动态核增机制，要以常住人口为基数，合理确定省域内公立医院编制总量，按分级核定、统筹使用原则，划分各级各类公立医院编制结构；按填平补齐原则，探索设定各类别公立医院编制标准，细化制定综合、中医、口腔、精神等类别公立医院编制配备标准，统筹考虑各医院功能定位、开放床位数、诊疗量、公共卫生任务、教学科研等因素，引导推动各地构建结构布局合理的公立医院体系；以公益为导向统筹推进编制使用、财政补助、人事薪酬等改革。
  
  医护人员的编制要增加了吗？「动态核增机制」又会给编制改革带来怎样的变化？
  
  「动态核增」意味着什么？
  
  「核增」一词常用于经济监督活动，指通过核查后的结果增量。在工程审计中，核增意味着建设单位结算超过审计的部分。
  
  而编制的「动态核增」，则可以理解为「灵活增加编制人员」。编制的增加或减少，取决于核定的标准线。
  
  那么，医护编制的标准线又是如何确定的？
  
  医院编制比例，通常由一定数量的编制员额与一定数量的核编参数组成。
  
  对于医院来说，病床数即为核编参数。而医院的核定病床数则通常是由卫生行政主管部门依据区域医疗规划所审定的。
  
  目前，我国医院的事业编制人员配备，主要依据卫生部 1978 年布的《综合医院组织编制原则(草案)》进行。
  
  据此，综合医院病床与工作人员之比，依医院的规模和承担的任务分为三类 ：
  
  300 床位以下按 1:1.3～1:1.4 计算；300～500 床位的按 1:1.4～1:1.5 计算；500 床位以上按 1:1.6～1:1.7 计算。
  
  不过，在实际操作中，出于控制行政事业单位规模、减少财政支出的考虑，公立医院的编制管理收缩。这带来了编制与实际用人的缺口问题：一边是「编外」人员无法入编，一边是难留人的「空编」现象。
  
  以湖南省为例，截至 2020 年底，全省公立医院编内和编外人员比为 1.2:1，最高编外人员超过 50%。另一方面，空编最高的市州达到 46.64%。
  
  面对「无编可用」和「有编不用」的人才缺口问题，在人员满编情况下重新核算增加编制，是一种可行的方法。
  
  根据《新华日报》，2012 年，江苏省镇江就在原定编制核定基础下，按每万名常住人口 2～4 人的标准增核乡镇卫生院人员编制。
  
  2022 年 7 月，宁波卫健委提出，将按照常住人口、每万服务人口 15 名的标准核定卫生服务中心，结合住院床位数适当核增编制，扩增 2000 个基层卫生编制。
  
  2021 年，湖北省在《湖北省加快推进公共卫生体系建设（国家简报第 141 期）》表示，将核增 1 万名基层医疗卫生人员编制，专项招聘时不设开考比例、放宽报考年龄和学历。同年 9 月，黄冈市召开新闻发布会，指出乡镇卫生院招聘医务人员，学历最低可以放宽到中专，年龄可以放宽到 45 周岁及以下。招聘中级及以上职称，特殊情况可以放宽到 50 周岁以下。
  
  在「动态核增」后，医护人员的编制会增加吗？
  
  2021 年 7 月，国务院医改领导小组要求推广三明医改经验。2022 年 7 月 28 日，卫健委在新闻发布会指出，31 省份均制定推广三明医改经验实施方案。
  
  三明医改在编制管理上的创新在于「备案制」。根据《三明市人民政府办公室关于建立现代医院管理制度的实施意见》，通过重新核定人员编制并备案，在编制总量控制的情况下，定编定岗不定人。

  

  图源：三明市公立医院机构编制备案制管理办法

  
  三明此举让公立医院在核定的人员总量内，根据需要自主公开招聘，配置各级各类人员，从而达成动态调整。
  
  再如安徽的「周转池」制度。根据《建立公立医院编制周转池制度试点方案》，该制度将建立「周转池」和「自用池」以完成编制人和社会人的流动。但是，编制不再与个人强绑定，编制将呈现流转的特征。三年期满，医生按照绩效和考核轮流进池。「公立医院周转池事业编制实行单列管理，不计入各地事业编制总量和公立医院事业编制基数。」

 

 

  图源：建立公立医院编制周转池制度试点方案

  
  可以看到，在进一步强化编制后，动态核增更倾向于保持编制总量不变，具体编制人员按需调整。这种模式能够有效解决以往传统模式下“有编就躺平”的弊病，从长远来看，也许能将中国医疗推向一个全新的高度。
  
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