“奇葩”检查一年最高结算1674次！多家医院及医生被国家医保局通报
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发表时间：2024-9-9
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来源:国家医保局
国家医保局近日通报，通过大数据筛查发现，“前列腺磁共振成像”“游离前列腺特异性抗原测定”这些属于男科类诊疗项目，一些女性患者居然产生了此类医保费用。无独有偶，“宫腔镜检查”“宫颈癌筛查”“宫颈扩张术”这些妇科类诊疗项目，一些男性患者居然也产生了此类医保费用。甚至某些医院，一年竟然开展了1674次此类“奇葩”的检查。这些“奇葩”现象的背后，是涉嫌违规使用医保基金。
男性做妇科类诊疗到底是怎么回事？
有的属于医疗机构串换项目骗医保。如，湖南省衡阳市耒阳市人民医院将不属于医保报销的自费项目“使用高频电刀手术加收”，串换成可报销项目“腔内彩色多普勒超声检查（经阴道）”。再如，湖南省株洲市三三一医院将自费项目“无痛胃镜麻醉”（74元/次），串换成乙类项目“宫腔镜麻醉”（450元/次）进行报销。这些行为导致大量男性患者发生妇科诊疗费用。为什么要这么干？骗医保！
有的属于医务人员放任女患者冒用男参保人资格就医诊疗。如，内蒙古自治区阿拉善盟王彦君诊所医务人员，给女性患者开展“经阴道彩色多普勒超声检查”后，放任患者使用男性亲属医疗保障凭证进行费用结算。湖南某畜禽有限公司星沙分公司男职工李某，其女性家属2023年9月、2023年12月、2024年4月在湖南省岳阳市中心医院开展妇科类诊疗，相关费用均使用李某的医保卡刷卡结算。
那此类问题，有哪些医疗机构、医生违规次数最多呢？
女性做男科类诊疗到底是怎么回事？
有的属于医疗机构为收费而乱开检查。如，温州医科大学附属第一医院、浙江大学医学院附属第二医院在开展肿瘤标志物检测项目时，存在向女性患者额外开具总前列腺特异性抗原测定（TPSA）、游离前列腺特异性抗原测定（FPSA）两项男科检验项目的现象，两家医院分别涉及违规收费1263人次和996人次。
有的属于医疗机构设立不合理套餐收费。如，吉林省人民医院将游离前列腺抗原、总前列腺特异抗原与糖类抗原ca199、糖类抗原ca125、神经源特异性烯醇化酶、癌胚抗原、糖链抗原ca242、铁蛋白、人绒毛膜促性腺激素、甲胎蛋白、生长激素、癌抗原15-3等11个项目作为一个肿瘤标志物组套，进行套餐式收费，导致部分女性患者开展肿瘤筛查时产生了男科检验费用，涉及违规收费258人次。
有的医务人员医嘱模板化套取医保资金。如，江苏省宿迁市泗阳八集医院全科医生孙某，医嘱模板化为女性患者开具总前列腺特异抗原测定82人次。
有的属于参保人将本人医疗保障凭证借给他人冒名就医。如，山东省滨州利世骨伤医院女医生杨某使用本人医保卡为其父亲开展门诊检查。黑龙江省黑河市第一人民医院妇科女医生陈某梅，使用本人医保卡为他人开具总前列腺特异性抗原测定（TPSA）金标法检验项目。
前面，我们从医疗机构、医务人员、参保人3个方面分析了产生此类违法违规行为的部分原因。那此类问题，有哪些医疗机构、科室医生违规次数最多呢？
国家医保局有关负责人表示，下一步，各地医保部门将在国家医保局指导下，结合本地实际，举一反三，进一步扩大筛查范围，确保本地区涉及性别类异常结算问题清仓见底。
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男性做妇科类诊疗到底是怎么回事？
有的属于医疗机构串换项目骗医保。如，湖南省衡阳市耒阳市人民医院将不属于医保报销的自费项目“使用高频电刀手术加收”，串换成可报销项目“腔内彩色多普勒超声检查（经阴道）”。再如，湖南省株洲市三三一医院将自费项目“无痛胃镜麻醉”（74元/次），串换成乙类项目“宫腔镜麻醉”（450元/次）进行报销。这些行为导致大量男性患者发生妇科诊疗费用。为什么要这么干？骗医保！
有的属于医务人员放任女患者冒用男参保人资格就医诊疗。如，内蒙古自治区阿拉善盟王彦君诊所医务人员，给女性患者开展“经阴道彩色多普勒超声检查”后，放任患者使用男性亲属医疗保障凭证进行费用结算。湖南某畜禽有限公司星沙分公司男职工李某，其女性家属2023年9月、2023年12月、2024年4月在湖南省岳阳市中心医院开展妇科类诊疗，相关费用均使用李某的医保卡刷卡结算。
那此类问题，有哪些医疗机构、医生违规次数最多呢？
表1 为男性做妇科类诊疗排名靠前的医疗机构
表2 为男性开具妇科类诊疗排名靠前的医生
女性做男科类诊疗到底是怎么回事？
有的属于医疗机构为收费而乱开检查。如，温州医科大学附属第一医院、浙江大学医学院附属第二医院在开展肿瘤标志物检测项目时，存在向女性患者额外开具总前列腺特异性抗原测定（TPSA）、游离前列腺特异性抗原测定（FPSA）两项男科检验项目的现象，两家医院分别涉及违规收费1263人次和996人次。
有的属于医疗机构设立不合理套餐收费。如，吉林省人民医院将游离前列腺抗原、总前列腺特异抗原与糖类抗原ca199、糖类抗原ca125、神经源特异性烯醇化酶、癌胚抗原、糖链抗原ca242、铁蛋白、人绒毛膜促性腺激素、甲胎蛋白、生长激素、癌抗原15-3等11个项目作为一个肿瘤标志物组套，进行套餐式收费，导致部分女性患者开展肿瘤筛查时产生了男科检验费用，涉及违规收费258人次。
有的医务人员医嘱模板化套取医保资金。如，江苏省宿迁市泗阳八集医院全科医生孙某，医嘱模板化为女性患者开具总前列腺特异抗原测定82人次。
有的属于参保人将本人医疗保障凭证借给他人冒名就医。如，山东省滨州利世骨伤医院女医生杨某使用本人医保卡为其父亲开展门诊检查。黑龙江省黑河市第一人民医院妇科女医生陈某梅，使用本人医保卡为他人开具总前列腺特异性抗原测定（TPSA）金标法检验项目。
前面，我们从医疗机构、医务人员、参保人3个方面分析了产生此类违法违规行为的部分原因。那此类问题，有哪些医疗机构、科室医生违规次数最多呢？
表3 为女性做男科类诊疗排名靠前的医疗机构
表4 为女性开具男科类诊疗排名靠前的科室医生
国家医保局有关负责人表示，下一步，各地医保部门将在国家医保局指导下，结合本地实际，举一反三，进一步扩大筛查范围，确保本地区涉及性别类异常结算问题清仓见底。
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