加强医院内涵建设，山东省卫健委提出20项具体要求
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发表时间：2024-11-13
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来源:山东省卫健委
为推动全省医院高质量发展，持续提升核心竞争力，实现“三个转变、三个提高”，更好满足人民群众医疗服务需求，山东省卫生健康委员会印发《关于切实加强医院内涵建设的通知》，就加强医院内涵建设提出20项要求。
一、坚持以质量为核心，切实保障医疗质量安全
（一）筑牢基础质量。各级各类医院要健全医疗质量安全管理体系，主要负责人担任医疗质量管理委员会主任，每月召开专题会议，研究部署医疗质量安全工作，院长办公会每半年至少专题研究1次医疗质量安全。建立院领导每月行政查房制度，将质量安全列为必查内容。实施基础医疗质量巩固提升行动，规范“三基三严”培训，加强药品器械和医疗技术管理，提升门（急）诊、住院、手术、日间诊疗等质量管理水平。每季度至少组织开展1次全院范围的疑难病例大讨论和学习。
（二）强化过程质量。各级各类医院要严格落实18项医疗质量安全核心制度，遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准等开展诊疗工作。全面加强患者评估，强化三级查房、疑难危重病例讨论、急危重症抢救、围手术期管理、优质护理等环节质量管理，做好临床路径和单病种质量管理工作，规范诊疗行为，减轻患者就医负担。以提升病历内涵质量和完整性、及时性为核心，加强病历质量管理。强化医疗质量（安全）不良事件主动报告，切实保障好患者全诊疗周期安全。
（三）保障终末质量。各级各类医院要综合运用质量管理（TQC）、质量环（PDCA循环）等医疗质量管理工具，建立起医疗质量检查、病例质量评价和医疗质量安全事件信息报告三个管理闭环，形成“检查评估－约谈通报－专项整改－系统改进－持续完善”的医疗质量管理机制，持续改善技术操作合格率、不良事件发生率、患者就医满意度等终末质量指标，保障重点病种质控指标逐年提升，低风险病种住院患者死亡率逐年降低。
（四）健全责任体系。各级各类医院要切实履行质量安全管理主体责任，实行院科两级负责制，完善工作机制，推动医疗质量安全持续改善。各级质控中心要发挥专业质控的引领作用，常态化开展专业质控调研、培训、督查和技术指导等。每年制定质控指标，利用信息化手段分析监测数据，形成专业质控报告。卫生健康行政部门要强化质量安全主责主业意识，创新质量管理模式，落实激励惩戒措施，实施医疗质量核心制度信息化监控工作；建立对处方、病例“两点评”和医疗质量、医院评审“两评价”质量管理工作机制，每年通过飞行检查、“四不两直”抽查等明查暗访方式对所辖医院核心制度落实、病历质量、患者安全、技术操作、会诊管理、多学科诊疗（MDT）实施等至少进行1次全覆盖检查；组织对质控中心工作进行考评。
二、坚持以病人为中心，切实提升医疗服务水平
（五）增强服务意识。各级各类医院要将“以病人为中心”理念贯穿医疗服务各环节，严格落实首诊首接负责制，充分履行告知义务，尊重患者知情权、同意权、选择权。加强与患者的沟通交流，关注患者需求，做好患者入院介绍、出院指导以及特殊治疗、检查、围手术期注意事项等宣教工作。各级卫生健康行政部门、二级以上公立医疗机构班子成员原则上每年开展2次以上医疗服务体验式调研。
（六）优化服务流程。各级各类医院要充分利用信息化手段，持续优化门诊、急诊、住院、出院等环节的服务流程。实行多途径、分时段预约，畅通诊间、复诊、医联体等预约渠道，完善候补挂号功能，推行预问诊、预就诊、预住院服务模式。优化门诊流程，推行“潮汐式”门诊管理，缩短等候时间。加强院前院内救治衔接，推动实现上车即入院。优化入出院流程，全面推行住院费用预结算、床旁结算、患者随访、延续性护理等服务。
（七）创新服务模式。各级各类医院要建立门诊、入出院“一站式”服务中心，以患者需求为导向扩展“一站式”服务内容。完善MDT制度，探索开设麻醉、疼痛、药学、健康管理等新型门诊。优化日间、微创医疗服务，不断提高日间手术占择期手术比例、出院患者微创手术比例。拓展远程医疗和互联网诊疗服务，优化诊疗界面，提供常见病慢性病复诊、电子处方开具、健康咨询、用药指导等服务。
三、严格落实依法执业，提升医疗技术管理水平
（九）加强依法执业管理。各级各类医院要严格按照核准登记或备案的执业地址和诊疗科目开展诊疗活动，使用规范的诊疗服务项目名称。按照编制床位科学配置卫生技术人员，实现应配尽配，每床卫生技术人员数量、床护比、医护比等达到相应标准，二级以上医院全院病区护士与实际开放床位比不低于0.5:1，医护比达到1:1.2；综合ICU床医比达到1:0.8，床护比达到1:3。加强医务人员诊疗资格、技术能力的准入及授权管理，按规定及时办理注册、执业变更、多点执业等手续。医疗机构和医务人员严禁开展禁止类医疗技术，不得超出技术能力开展限制类医疗技术。认真落实《医疗机构依法执业自查管理办法》，每季度至少开展一次日常自查，每年至少开展一次全面自查。
（十）加快临床技术应用创新。各级各类医院要科学制定临床专科发展规划，确定重点建设方向，完善管理制度和内部运行机制，推动学科融合和专病中心建设，努力打造一批优势专科和特色专科。注重培育和引进临床新技术和新项目，加快推进内镜、介入、局部微创治疗和改良外科手术方式在内的微创医疗技术的综合应用，开展术中放化疗、复合手术等新诊疗模式应用，形成具有专科特色的“核心竞争力技术清单”。要追踪国际最新成果，紧盯医学最新方向，推动人工智能（AI）技术等在医学领域应用。以解决临床实际问题为导向，加强临床诊疗技术创新、应用研究和成果转化，力争产出更多新技术、新产品、新药物、新疗法。
（十一）加强专科人才梯队建设。各级各类医院要以提高专科能力为核心，围绕专科技术带头人和核心专家打造临床团队。鼓励采用“揭榜挂帅、竞争上岗”等模式选优配强临床专科主任等关键岗位，通过机构双聘、多点执业、战略合作等“柔性引进”模式引进行业高层次人才。健全院内人才“链条式”培育体系，精准培养临床型、科研型、临床科研复合型人才，加快建设高层次人才引领、骨干人才担当、后备人才丰富、结构科学合理的人才梯队，夯实医院临床专科高质量发展基础。
四、坚持公益性方向，推动优质医疗资源均衡布局
（十二）落实公立医院功能定位。公立医院要建立与功能定位相匹配的资源配置机制。三级医院要聚焦急危重症、疑难复杂疾病的诊疗任务，通过优化科室设置、调整病种结构、引进新技术新项目等措施，持续提升四级手术、微创手术占比和CMI值，主动将常见病、多发病和恢复期、稳定期患者向基层转诊。二级医院应聚焦辖区内常见病多发病诊疗、急危重症救治及上下转诊等服务，优化调整诊疗空间、病区设置、床位配备、人员配比等，持续提高诊疗能力和资源利用效率。
（十三）强化规划刚性约束。公立医院要从严控制床位规模和大型医用设备配备，不得违规举债建设或购置大型医用设备。二级医院调整为三级医院的，必须达到医疗机构设置规划约束性指标要求，经省卫生健康委评估合格后方可调整。公立医院分院区设置前必须向办医主体和主管部门报备，按规定审批许可，人员配置不到位或配比不达标的不得开展诊疗服务。
（十四）促进优质医疗资源下沉。公立医院要全面落实公益属性，将指导基层、下沉服务作为基本职责，深化城乡对口帮扶，帮扶效果与医务人员评先树优、职称晋升、岗位聘任等挂钩。要发挥好“万名医护进乡村”活动、选派“业务院长”等驻点帮扶医务人员作用，组织做好巡回诊疗工作。完善双向转诊制度和标准流程，设立转诊中心等专门管理部门，为患者提供院内、院外转诊服务。紧密型城市医疗集团和紧密型县域医共体牵头的公立医院要预留至少20%的门诊号源，优先向辖区基层医疗卫生机构和家庭医生团队开放。
五、健全现代医院管理制度，提升管理精细化水平
（十五）健全医院管理体系。公立医院要全面落实党委领导下的院长负责制，健全完善议事决策制度和医疗质量、人力资源、财务资产、绩效考核、人才培养、科研创新、后勤、安全生产等管理制度体系。深化人事管理和薪酬分配制度改革，完善以临床专科为单位的绩效分配制度，采取适度倾斜的绩效分配机制，健全业财融合机制，推行全面预算管理，强化预算刚性约束。加强内部控制建设，每年开展风险评估和内部控制评价，完善风险防控长效机制。强化管理人员职业化培养制度建设，主要负责人每年至少培训1次，中层管理人员5年内完成1轮培训。
（十六）加强公立医院运营管理。公立医院要完善管理机制和制度体系，落实运营管理委员会和总会计师配备设置要求，建立健全运营管理方案，以全成本管理和绩效管理为工具，整合医疗、教学、科研等业务和人、财、物等资源，建立管理决策支持系统，对医院CMI值、成本产出、医生绩效等进行监测评价和成效评估，提高效率、节约费用，提升科学化、规范化、精细化管理水平。
（十七）提升智慧医院建设水平。各级各类医院应当明确智慧医院建设目标，推进智慧医疗、智慧服务、智慧管理“三位一体”的智慧医院建设，推动院内集成信息平台和面向医疗、服务、管理、科研和监管的数据中心建设，实现院内各信息系统间的数据共享。加强网络和数据安全管理。到2025年前底，全省二级及以上公立医院电子病历平均水平应达到4级。
六、加强医德医风建设，树立良好职业风尚
（十八）建设特色鲜明的医院文化。各级各类医院要坚持人民至上、生命至上的根本立场，弘扬社会主义核心价值观，确立正确的办院宗旨、服务理念和发展目标，引导医务人员塑造医术精湛、医德高尚、医风严谨的行业风范。挖掘整理医院历史、文化特色和名医大家学术思想，形成各具特质的医院文化，凝聚医院高质量发展的精神力量。
（十九）建设清廉医院。坚持“谁主管、谁负责”原则，持续完善行风管理体系，加强医德医风教育和廉洁行医教育。各级各类医院要深入落实进一步加强全省卫生健康系统新时代廉洁文化建设的若干措施，引导医务人员大力弘扬卫生健康职业精神，增强廉洁自律意识，筑牢拒腐防变堤坝。加强对“廉洁从业九项准则”执行情况、医德医风考评等评价结果的运用，着力打造党风清正、院风清朗、医风清新、行风清明的清廉医院。
（二十）关心关爱医务人员。各级各类医院要健全保护关爱医务人员长效机制，改善工作环境，关注心理健康和职业健康，合理安排医务人员休息时间，落实带薪休假制度。拓宽职业发展空间，使医务人员都有接受继续教育和职业再培训的机会。加强安全防范能力建设，完善医疗纠纷预防和处理机制，依法严厉打击涉医违法犯罪行为。
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一、坚持以质量为核心，切实保障医疗质量安全
（一）筑牢基础质量。各级各类医院要健全医疗质量安全管理体系，主要负责人担任医疗质量管理委员会主任，每月召开专题会议，研究部署医疗质量安全工作，院长办公会每半年至少专题研究1次医疗质量安全。建立院领导每月行政查房制度，将质量安全列为必查内容。实施基础医疗质量巩固提升行动，规范“三基三严”培训，加强药品器械和医疗技术管理，提升门（急）诊、住院、手术、日间诊疗等质量管理水平。每季度至少组织开展1次全院范围的疑难病例大讨论和学习。
（二）强化过程质量。各级各类医院要严格落实18项医疗质量安全核心制度，遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准等开展诊疗工作。全面加强患者评估，强化三级查房、疑难危重病例讨论、急危重症抢救、围手术期管理、优质护理等环节质量管理，做好临床路径和单病种质量管理工作，规范诊疗行为，减轻患者就医负担。以提升病历内涵质量和完整性、及时性为核心，加强病历质量管理。强化医疗质量（安全）不良事件主动报告，切实保障好患者全诊疗周期安全。
（三）保障终末质量。各级各类医院要综合运用质量管理（TQC）、质量环（PDCA循环）等医疗质量管理工具，建立起医疗质量检查、病例质量评价和医疗质量安全事件信息报告三个管理闭环，形成“检查评估－约谈通报－专项整改－系统改进－持续完善”的医疗质量管理机制，持续改善技术操作合格率、不良事件发生率、患者就医满意度等终末质量指标，保障重点病种质控指标逐年提升，低风险病种住院患者死亡率逐年降低。
（四）健全责任体系。各级各类医院要切实履行质量安全管理主体责任，实行院科两级负责制，完善工作机制，推动医疗质量安全持续改善。各级质控中心要发挥专业质控的引领作用，常态化开展专业质控调研、培训、督查和技术指导等。每年制定质控指标，利用信息化手段分析监测数据，形成专业质控报告。卫生健康行政部门要强化质量安全主责主业意识，创新质量管理模式，落实激励惩戒措施，实施医疗质量核心制度信息化监控工作；建立对处方、病例“两点评”和医疗质量、医院评审“两评价”质量管理工作机制，每年通过飞行检查、“四不两直”抽查等明查暗访方式对所辖医院核心制度落实、病历质量、患者安全、技术操作、会诊管理、多学科诊疗（MDT）实施等至少进行1次全覆盖检查；组织对质控中心工作进行考评。
二、坚持以病人为中心，切实提升医疗服务水平
（五）增强服务意识。各级各类医院要将“以病人为中心”理念贯穿医疗服务各环节，严格落实首诊首接负责制，充分履行告知义务，尊重患者知情权、同意权、选择权。加强与患者的沟通交流，关注患者需求，做好患者入院介绍、出院指导以及特殊治疗、检查、围手术期注意事项等宣教工作。各级卫生健康行政部门、二级以上公立医疗机构班子成员原则上每年开展2次以上医疗服务体验式调研。
（六）优化服务流程。各级各类医院要充分利用信息化手段，持续优化门诊、急诊、住院、出院等环节的服务流程。实行多途径、分时段预约，畅通诊间、复诊、医联体等预约渠道，完善候补挂号功能，推行预问诊、预就诊、预住院服务模式。优化门诊流程，推行“潮汐式”门诊管理，缩短等候时间。加强院前院内救治衔接，推动实现上车即入院。优化入出院流程，全面推行住院费用预结算、床旁结算、患者随访、延续性护理等服务。
（七）创新服务模式。各级各类医院要建立门诊、入出院“一站式”服务中心，以患者需求为导向扩展“一站式”服务内容。完善MDT制度，探索开设麻醉、疼痛、药学、健康管理等新型门诊。优化日间、微创医疗服务，不断提高日间手术占择期手术比例、出院患者微创手术比例。拓展远程医疗和互联网诊疗服务，优化诊疗界面，提供常见病慢性病复诊、电子处方开具、健康咨询、用药指导等服务。
（八）改善服务环境。各级各类医院要持续完善诊疗布局，做到标识清晰易懂，有效引导和分流患者，加强卫生间、候诊区等区域卫生管理。严格患者隐私保护，门诊就诊实行“一患一诊室”。针对老年人、儿童、残疾人、孕产妇等特殊群体，做好适老化、无障碍等改造，解决好患者就诊“数字鸿沟”问题。完善各项便民设备设施，提升餐饮质量，加强停车管理，努力打造环境友好型医院。
三、严格落实依法执业，提升医疗技术管理水平
（九）加强依法执业管理。各级各类医院要严格按照核准登记或备案的执业地址和诊疗科目开展诊疗活动，使用规范的诊疗服务项目名称。按照编制床位科学配置卫生技术人员，实现应配尽配，每床卫生技术人员数量、床护比、医护比等达到相应标准，二级以上医院全院病区护士与实际开放床位比不低于0.5:1，医护比达到1:1.2；综合ICU床医比达到1:0.8，床护比达到1:3。加强医务人员诊疗资格、技术能力的准入及授权管理，按规定及时办理注册、执业变更、多点执业等手续。医疗机构和医务人员严禁开展禁止类医疗技术，不得超出技术能力开展限制类医疗技术。认真落实《医疗机构依法执业自查管理办法》，每季度至少开展一次日常自查，每年至少开展一次全面自查。
（十）加快临床技术应用创新。各级各类医院要科学制定临床专科发展规划，确定重点建设方向，完善管理制度和内部运行机制，推动学科融合和专病中心建设，努力打造一批优势专科和特色专科。注重培育和引进临床新技术和新项目，加快推进内镜、介入、局部微创治疗和改良外科手术方式在内的微创医疗技术的综合应用，开展术中放化疗、复合手术等新诊疗模式应用，形成具有专科特色的“核心竞争力技术清单”。要追踪国际最新成果，紧盯医学最新方向，推动人工智能（AI）技术等在医学领域应用。以解决临床实际问题为导向，加强临床诊疗技术创新、应用研究和成果转化，力争产出更多新技术、新产品、新药物、新疗法。
（十一）加强专科人才梯队建设。各级各类医院要以提高专科能力为核心，围绕专科技术带头人和核心专家打造临床团队。鼓励采用“揭榜挂帅、竞争上岗”等模式选优配强临床专科主任等关键岗位，通过机构双聘、多点执业、战略合作等“柔性引进”模式引进行业高层次人才。健全院内人才“链条式”培育体系，精准培养临床型、科研型、临床科研复合型人才，加快建设高层次人才引领、骨干人才担当、后备人才丰富、结构科学合理的人才梯队，夯实医院临床专科高质量发展基础。
四、坚持公益性方向，推动优质医疗资源均衡布局
（十二）落实公立医院功能定位。公立医院要建立与功能定位相匹配的资源配置机制。三级医院要聚焦急危重症、疑难复杂疾病的诊疗任务，通过优化科室设置、调整病种结构、引进新技术新项目等措施，持续提升四级手术、微创手术占比和CMI值，主动将常见病、多发病和恢复期、稳定期患者向基层转诊。二级医院应聚焦辖区内常见病多发病诊疗、急危重症救治及上下转诊等服务，优化调整诊疗空间、病区设置、床位配备、人员配比等，持续提高诊疗能力和资源利用效率。
（十三）强化规划刚性约束。公立医院要从严控制床位规模和大型医用设备配备，不得违规举债建设或购置大型医用设备。二级医院调整为三级医院的，必须达到医疗机构设置规划约束性指标要求，经省卫生健康委评估合格后方可调整。公立医院分院区设置前必须向办医主体和主管部门报备，按规定审批许可，人员配置不到位或配比不达标的不得开展诊疗服务。
（十四）促进优质医疗资源下沉。公立医院要全面落实公益属性，将指导基层、下沉服务作为基本职责，深化城乡对口帮扶，帮扶效果与医务人员评先树优、职称晋升、岗位聘任等挂钩。要发挥好“万名医护进乡村”活动、选派“业务院长”等驻点帮扶医务人员作用，组织做好巡回诊疗工作。完善双向转诊制度和标准流程，设立转诊中心等专门管理部门，为患者提供院内、院外转诊服务。紧密型城市医疗集团和紧密型县域医共体牵头的公立医院要预留至少20%的门诊号源，优先向辖区基层医疗卫生机构和家庭医生团队开放。
五、健全现代医院管理制度，提升管理精细化水平
（十五）健全医院管理体系。公立医院要全面落实党委领导下的院长负责制，健全完善议事决策制度和医疗质量、人力资源、财务资产、绩效考核、人才培养、科研创新、后勤、安全生产等管理制度体系。深化人事管理和薪酬分配制度改革，完善以临床专科为单位的绩效分配制度，采取适度倾斜的绩效分配机制，健全业财融合机制，推行全面预算管理，强化预算刚性约束。加强内部控制建设，每年开展风险评估和内部控制评价，完善风险防控长效机制。强化管理人员职业化培养制度建设，主要负责人每年至少培训1次，中层管理人员5年内完成1轮培训。
（十六）加强公立医院运营管理。公立医院要完善管理机制和制度体系，落实运营管理委员会和总会计师配备设置要求，建立健全运营管理方案，以全成本管理和绩效管理为工具，整合医疗、教学、科研等业务和人、财、物等资源，建立管理决策支持系统，对医院CMI值、成本产出、医生绩效等进行监测评价和成效评估，提高效率、节约费用，提升科学化、规范化、精细化管理水平。
（十七）提升智慧医院建设水平。各级各类医院应当明确智慧医院建设目标，推进智慧医疗、智慧服务、智慧管理“三位一体”的智慧医院建设，推动院内集成信息平台和面向医疗、服务、管理、科研和监管的数据中心建设，实现院内各信息系统间的数据共享。加强网络和数据安全管理。到2025年前底，全省二级及以上公立医院电子病历平均水平应达到4级。
六、加强医德医风建设，树立良好职业风尚
（十八）建设特色鲜明的医院文化。各级各类医院要坚持人民至上、生命至上的根本立场，弘扬社会主义核心价值观，确立正确的办院宗旨、服务理念和发展目标，引导医务人员塑造医术精湛、医德高尚、医风严谨的行业风范。挖掘整理医院历史、文化特色和名医大家学术思想，形成各具特质的医院文化，凝聚医院高质量发展的精神力量。
（十九）建设清廉医院。坚持“谁主管、谁负责”原则，持续完善行风管理体系，加强医德医风教育和廉洁行医教育。各级各类医院要深入落实进一步加强全省卫生健康系统新时代廉洁文化建设的若干措施，引导医务人员大力弘扬卫生健康职业精神，增强廉洁自律意识，筑牢拒腐防变堤坝。加强对“廉洁从业九项准则”执行情况、医德医风考评等评价结果的运用，着力打造党风清正、院风清朗、医风清新、行风清明的清廉医院。
（二十）关心关爱医务人员。各级各类医院要健全保护关爱医务人员长效机制，改善工作环境，关注心理健康和职业健康，合理安排医务人员休息时间，落实带薪休假制度。拓宽职业发展空间，使医务人员都有接受继续教育和职业再培训的机会。加强安全防范能力建设，完善医疗纠纷预防和处理机制，依法严厉打击涉医违法犯罪行为。
武汉九鼎医院管理顾问是一家集医院发展战略、医院文化、医院人力资源、医院绩效管理等咨询模块为一体的医院管理咨询公司。如有咨询需求请拨打热线：027-82444583，或扫描以下二维码添加客服微信。
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