核心提示： 三年前，一场以药品价格机制为核心、政府补贴为辅的医疗改革在子长县悄悄地开展。数据显示，3年来，该县医院门诊患者增加了15.8%，费用降低了37.5%，住院人数增加了31.5%，费用降低31.8%；另外，实施医改后，全县公立医院药品价格下降了40%左右。  
  
　　三年前，一场以药品价格机制为核心、政府补贴为辅的医疗改革在子长县悄悄地开展。数据显示，3年来，该县医院门诊患者增加了15.8%，费用降低了37.5%，住院人数增加了31.5%，费用降低31.8%；另外，实施医改后，全县公立医院药品价格下降了40%左右。 

　　先于国家10个月出台的子长医改，因其发生在经济尚不发达的西部县城而备受关注。然而，子长医改并不是一个既定模式，仍在不断探索之中，依然有着制约其发展的难题或瓶颈。 

 
　　“子长医改模式，这是外界对医改的一种误读，我们没有模式，只是在探索一种使医院回归公益的办法。”子长县委书记薛海涛说，子长只是医院在市场经济下的公益性回归。 

　　政府统一采购、配送药品，通过“团购”来降低中间环节利润，这场被外界评论为“计划经济”的医改模式下，薛海涛表示信奉邓小平同志为群众利益服务的“不论白猫黑猫，只要抓住老鼠就是好猫”的理念，他说：“不要简单地否定过去。” 

　　2008年6月1日，子长医改正式实施，后与神木、府谷并称陕西医改“三大模式”。3年后的今天，子长医改已经成为陕西医改中最闪亮的一张名片，卫生部党组书记张茅曾三访定调子长医改：“医改，不需要其他模式，子长模式就行了！” 

　　而真正的子长模式，只是仅仅外界认为的“通过药品团购，大大降低药品费用30%以上”的简单再生产吗？它的背后，还隐藏着子长管理层对于中国医改的巨大梦想。 

　　一个县委书记的抉择 

　　在子长民间提起医改，一个绕不开的人物便是子长县县委书记薛海涛。 

　　事实上，在就任中共延长县委副书记、县长期间，薛海涛就萌生了医改的念头。2006年7月当他就任子长县县委书记时，就开始了着手调研适合子长医改的路子。“经过调研，我们发现对于县级医疗来说，看病难、看病贵的问题其实都是看病贵的问题，因为县城人口就这么多，看病不存在排不上队的问题，而我们也知道药品不可能那么贵！”在薛海涛看来，这是一个简单的逻辑问题。 

　　因此，在中共十七大召开之际，一场以药品价格机制为核心、政府补贴为辅的医疗改革在子长县悄悄地开展了。数据显示，3年来，医院门诊患者增加了15.8%，费用降低了37.5%，住院人数增加了31.5%，费用降低31.8%。 

　　据该县县委常委、宣传部部长茆梅芳介绍，子长医改政策出台时间比国家早了整整10个月，而后期国家出台的医改政策，也都和子长医改不谋而合。 

　　薛海涛认为，相比陕西其余两大模式——神木和府谷，子长医改主要抓住了过去“以药养医”的关键矛盾点，而真正触动了体制。他说：“改革开放后，政府把医院推向了市场，虽然在当时也是必要的，但现在看来，医院市场经济化的道路已经走得太远了！” 

　　药品团购大降价40% 

　　医药价格贵是子长县管理层最主要的着眼点。子长县县长兰孟偃在一次讲话中说：“政府的投入不到位，而医院要保工资、保正常运转，公益性医院似乎理所当然地成为了营利性医院，‘以药养医’的负面效应很大，群众看病难、看病贵的问题越来越突出。” 

　　他举例说：“一个胆结石患者手术费用就高达5000元，而药费要占到50%以上。”兰孟偃介绍，到2007年底县医院的业务收入高达2900万元，仅药品收入一项就高达1500万元，占总收入的51%。 

　　对此，子长县领导班子经过多地考察，从安徽、内蒙等地借鉴了经验，通过招标选取实力较强的医药企业，集中采购，统一向县、乡、村三级配送，切断了以医药代表为中介的利益链，以大额团购换取药品低价格，所有药品实现了同质同价。 

　　兰孟偃介绍说，全县公立医院药品价格下降了40%左右，其中1942种基本药物品种价格降低了36.67%，1044种常用药品价格降低了40.39%，116种重点议价药品价格降低了48.41%。仅药品集中采购这一项，每年就可减轻群众负担800万元。 

　　药品的利润到底有没有那么大？有民间质疑声音认为，子长改革看似华丽，但其实不能保证药品质量，以次充好、假冒伪劣药品是不是也一样存在呢？ 

　　面对质疑，子长县人民医院院长吴建军告诉记者，实行药品集中采购统一配送后，医药代表和医生之间的利益链被切断了，以前有医药代表拿灰色收入，现在没有这部分钱了，几乎没有中间流通环节，所以药品价格降低是必然的事。“同时，配送企业是国内很有实力的药品公司，通过公开招标达成合作关系，药品质量绝对可以保证，同时，医生在一线也可以对药品质量进行检验。”吴建军说。 

　　除药品外，在政府每年2000多万元资金的扶持下，医院已经逐步实现了由盈利性向公益性的回归。吴建军介绍，子长县还为医院增加医疗设备投入，先后投入500多万元，为县医院购进西门子双排螺旋CT和日立8500彩超等设备，但要求医院只按成本价格核收检查费用。如今CT检查费用从170元降到了120元，磁共振、彩超检查费用下调15%。一年下来，医院的检查收费减少88万元。 

　　记者了解到，在医改实施后，现在一位胆结石患者的手术费用已经降低到了3000元左右，比改革前整整少了2000元。 
一位母亲的哭诉 

　　子长医改的“画饼”看上去很美，并且得到了各级管理层的肯定，但对于普通患者来说，他们究竟有没有得到具体的实惠呢？ 

 
　　7月26日清晨，记者在子长县医院门诊询问了多位前来就诊的患者，多数患者是第一次来县医院就诊，对于他们而言，药品是否便宜了仍是一个未知数。但树立在院子中的一张巨大药品价格表引起了记者的注意，记者在上面看到：过去售价46.4元的阿奇雷素针，现在只卖7.8元，原价将近25元的头孢克肟片，现在只卖3.8元，原价20元的西咪替丁，现价只有0.85元…… 

　　张王瑞是3天前刚从西安一家三甲医院转回子长县医院的，75天前，19岁的他因为一场车祸而导致头骨受伤，至今仍昏迷不醒，成为了一名植物人。母亲黄翠萍介绍，他们家住子长县柳家坪村，以种地为生，家庭条件很差，可偏偏儿子就出了事。“他本来在延安学厨师，今年春节才回来，原本还指望着能给家里干点农活，没想到一下子就成了这样。”黄翠萍说。 

　　她介绍，车祸事故责任方赔偿了9万元，然而在西安大医院住了72天院就花光了，医院还让交5万元，而他们无力负担，因此只得把儿子转回县医院。“给孩子刷个牙要40元，剪个指甲也要40元，每天光护理费下来差不多就得800元，我们真是负担不起啊！没钱了就马上让出院，医院不就是救人的吗？”黄翠萍说。 

　　县医院药价的便宜是黄翠萍感受最深的：“同样的药，在西安的大医院一天要好几千元，在这里每天只花300多元。”记者在张王瑞的药品使用清单上看到，除药品的花费外，张王瑞每天的护理费用只有15元，而护士几乎每隔15分钟便来一趟病房进行巡视。 

　　该院一名张姓医生给记者算了一笔账：“以张王瑞为例，因为我们医改后药品价格和服务费用很低，他在我们县医院的治疗费用差不多连西安三甲医院的零头都不到，但还能享受新农合带来的75%的报销，如果是特困家庭，还有可能医药费用全免。” 

　　医生看病比以前更单纯 

　　与黄翠萍有同样感受的患者还有很多，但是在子长医改中，患者得到实惠虽是终极目的，但医改成败的关键却是医生。改革之初，县委书记薛海涛最为担心的问题是：没有了灰色收入，如果挣得少了，医生们的积极性从何保障？ 

　　吴建军告诉本报记者，医改后对于医生最大的变化是，改革前工资70%依靠财政拨款，30%需要自己挣，现在改成了工资全额拨付了，意味着医生可以无压力上岗。同时，现在实行一张处方一元钱，把医生考核方式由处方金额调整为处方数量，多劳多得，医生就不开大处方也不开贵药了。 

　　内科一科主治医生井润婷是1994年到县医院工作的。医改刚刚实行时，她因为担心自己的工资会下降，也和一些“保守派”在私下里嘀咕。但很快，她发现自己的工资不仅没有降低，反而因为自己是业务骨干，每月增加了1000多元。 

　　经过了解，井润婷才知道了医院的员工激励机制，医务水平、看病人数量、服务态度等直接和工资挂钩，发表论文有奖励，获得了荣誉称号也有奖励，名目繁多的激励机制让员工们热情高涨。 

　　井润婷接受本报记者采访时说：“现在看病比以前更单纯了，业务上只要好，干的事多，工资自然能上去。”而她今年的目标是冲击年终点评，“五六万都有可能。” 

　　井润婷对于医改最大的感受是：“病人多了，以前病房里就住十几个人，现在都快到40了，但相应压力也就大了。” 

　　吴伟医生也有相同的感受，作为普外二科副主任、主治医师，医改后他每月能拿到6000元以上，比以前多了大概2000元。又因为他是医院的外科骨干，几乎每两年就有一次去大医院进修的机会：“别的医院都是进修期间就给个基本工资，我们医院是工资全给，连进修的吃住医院也都给包了。” 

　　据院长吴建军介绍，每年政府都给100万元的人才奖励专项资金，用于奖励业务骨干，同时每年9月还将实行骨干竞聘上岗，是骨干就能获得很好的待遇。 

　　私立医院处境趋于艰难 

　　县人民医院医改成功了，但这并不代表着整个子长医改的成功。7月27日下午，记者又前往位于瓦窑堡遗址隔壁的子长县中医医院，对医改实行状况进行摸底。“我们医院底子薄，论规模和人员数量都没法和县医院相比。”该院院办主任昝志来介绍。记者在中医院看到，该院地处老城区，三层的楼房建于上个世纪70年代，过道狭窄，下午5点左右几乎看不到患者的影子。 

　　该院李斌副院长告诉记者，作为子长县的第二大医院，医改前由于设备落后，人员流失严重，许多职员都是半脱产半上班，无组织无纪律，那时医院一月的毛收入都不到1万块钱。 

　　“医改对我们来说是一个很好的政策，过去医院没人来看病，现在公立医院干啥都便宜了，特别是中医院的报销标准在原来的基础上又增加了10%，看病的人也就多了起来。”李斌说。实行工资财政全额拨款后，员工的工资得到了保障，“一月一个普通医生也能拿到5000块钱了，这在以前根本不可能！” 

　　而记者在民众间走访得知，陕北地区有中医治病的传统，有不少患者希望能去中医院治疗，但过去中医院医生很懒散，也不按时上下班，造成了患者有病也不愿上门求治的现象。 

　　据悉，子长医改实行3年来，医院的收入已经从2007年的18万元一跃到了187万元。李斌院长介绍，由于医院地处瓦窑堡革命遗址旁，建筑空间受限，县政府目前投资了大约2400万元为中医院另选了新址，大概在2014年即可建成投入使用。 

　　县政协主席、医改办主任靳晓宏更是对中医院的发展前景看好：“现在他们医院只有20多张病床，先进设备政府买了都没有地方放，等新医院建好，两家公立医院大概就能有500张病床，对于我们县的患者数量来说，足够满足需求了。” 

　　靳晓宏同时提到了子长县的私立医院，他表示，子长县现在有3家私立医院，医改后对看病价格昂贵的私立医院形成了较大冲击，它们不得不跟着降价，但私立医院信誉度不高，政府的策略是不会放开也不会限制，但通过医改，两家公立医院成熟后一定会挤掉它们。  

　县级医改最大问题是没人才 

 
　　子长医改以来，该模式引起了全国各地的围观。子长县医改办工作人员告诉记者，截至7月底，前往子长参观医改的各地政府部门已经多达150个左右，而正当记者在子长采访时，内蒙古考察代表团也刚刚抵达。 

　　但子长医改的模式是不是完美的呢？它能不能在其他省、市进行复制？县人民医院院长吴建军坦言，目前医改中也存在不少问题，而目前最大的问题是招不到人才。 

　　“今年年初我在网上发了个招聘帖子，想招20多个医生，但最后一个报名的都没有。”吴建军有些沮丧。吴建军的目标是，要将子长县医院办成全国的5A级县医院，但人才的严重匮乏，使得医院没有品牌科室，更没有领域内的学术带头人，这让他的梦略感遥远。“有了人才才能吸引患者过来，我们每年患者外出就医的花费在5000多万元，要能把患者留住，医改就成功了。”吴建军说。 

　　而医生井润婷也有自己的困惑：“药品集中采购了，可为了取得很低的价格，院长上报了，可往往有时候特殊药批下来得比较慢，而对于医护人员来说，用药的时候缺药是非常要命的。而采购部门往往不明白一种药对一个患者的价值，他们可能都不是专业人员，有点外行管理内行的意思。” 

　　井润婷建议说，应当给予院长一定的自主权，而目前院长手里并无财权，也不能自主购药，这对医院长久来说不是一件好事。吴伟医师同意井润婷的看法，他说：“医院收支两条线，院长手里什么权力都没有，连发个奖金都要上报卫生局审批，这样拿什么去管理人、留人？靠感情去管理人总会有问题。” 

　　吴伟说，医院现在的管理模式是以行政来约束临床，而一线事情很复杂，不给院长权力，院长根本无法带领医院长足地发展。他举例说，医院常有医疗纠纷，而患者“医闹”常常直接跑到院长办公室去，但院长又没有解决的权力，医院上下乱成一团，这样对医护人员和患者本身都是一种伤害。 

　　三甲医院是医改最大瓶颈 

　　“虽过去了3年，但不可否认，子长医改仍处于探索阶段。”子长县政协主席、医改办主任靳晓宏对记者说，他认为，目前子长医改最大的问题并非在自身，三甲医院不改革，县级医院的改革就必然遭遇瓶颈。 

　　靳晓宏的逻辑基于这样一组数据：现行的医保政策，三甲医院的起报（可报销起点）点是5500元，二甲医院是4500元，而子长这样的县级医院是300元，其中，三甲医院的报销比例是40%-45%之间，而县级医院的报销比例是75%，但总有患者对三甲医院的期许比较高，造成了不是大病也去三甲医院看病，为了报销一定要花费在5500元以上。 

　　记者了解到，在西安西京医院、唐都医院等三甲医院，往往有患者从早上5点多就开始排队，庞大的人流量也已成为这些医院的负担。而在子长县医院，早上8点30分，前来看病排队的患者不超过50人。 

　　靳晓宏质疑：“三甲、二甲医院能看什么病？我们县级医院又能看什么病？子长每年都有五六千万元的资金流向三甲医院，优秀的人才也流向三甲医院，它们贵我们便宜，它们远我们近，但县级医院很难抢到三甲医院的患者，这样下去，医改怎么可能成功？” 

　　靳晓宏说，县级医院才应是最基本的医疗机构，因为它不仅承担了看病的工作，还同时承担着本地区内的卫生防疫、妇幼保健等工作。医改后，在县级医院看病差不多是十年前的价格，但医疗条件大幅度提升了，不用增加患者负担，一般的大病都可以通过县级医院的医保费用来解决了，患者根本不需要到三甲医院去就医，看病贵看病难的问题自然就解决了。 

　　但是，他认为子长医改要想获得全国范围内的成功，必须让三甲医院对县级医院进行更大力度帮扶：“现在实行的是松散帮扶，偶尔请专家来讲讲课，坐镇一两天，但这个意义不大。三甲医院应派出90%的医生坐镇县级医院，在县医院把病人的问题都解决了，这才是惠民之举。” 

　　对于人才招聘难题，靳晓宏认为不能让应届毕业生直接进入三甲医院，而是要让来基层锻炼，同时也给基层带来了大量的人才。“而现在的问题是，三甲医院认为它们设备高、医护人员待遇好，为什么要改革呢？”靳晓宏说，大的环境来看，要解决中国整体的医改问题：“三甲医院不改革，县级医院难突围！” 

　　靳晓宏说，他已经把这些观点结合子长医改呈报给了中央医改小组，期待中央能重视对三甲医院改革的建议，并从功能上完善县级医院的各项能力。“县级医院改好了，中国的医改就成功了！”靳晓宏说。子长医改作为一个先行的探路者，它已经不是单纯影响11万人口的县级医改，而其中，早已容纳了对中国医改的巨大梦想。