挑战不只是来自病情的复杂、医疗体系的不健全，还会来自医患关系及其对医生主观意愿的影响

　　今年，在医院“百人计划”及美国麻省总医院（MGH)的支持下，我有幸到MGH精神科参观学习。位于查尔斯河畔的美国麻省总医院（MGH)精神科共有精神科医生、心理治疗师近700人；拥有24张病床，其中有8张是重症监护床位，用于急性期患者的治疗。此外，他们还有一支庞大的社会工作者队伍，主要用于帮助肿瘤、HIV感染、烧伤、器官移植、心理创伤，以及所有需要心理服务的患者，也包括部分医务人员。

　　在麻省总医院，几乎所有的科室都有Case manager这个岗位，其主要工作就是根据临床医生的意见，结合患者的自身情况（如居住地、经济状况、保险状况等），帮助患者联系相应的医疗资源。“照顾患者”这一理念也成为所有医生的共识。MGH现任联络会诊科主任Dr. Theodore A. Stern在查房时说的最多的一句话就是：“任何医疗体系的核心，都是为患者提供照顾。”

　　照顾患者，是每个医生发自内心所希望去做到的，正如希波克拉底誓言所说：“我愿尽余之能力与判断力所及，遵守为病家谋利益之信条……”但是在实际工作中，医生的信念常常会遇到很多挑战。这些挑战不只是来自病情的复杂、医疗体系的不健全，还会来自医患关系及其对医生主观意愿的影响。MGH也不例外。有一个案例令我印象深刻。

　　这是一位中年男性患者，身高2米，有一副凶神恶煞般的面容。他刚刚做完肿瘤手术，因需要化疗而住院。在治疗过程中，他反复索要阿片类的止疼药，一旦遭拒就会破口大骂，完全不顾医生的解释。更为严重的是，他会将自己的手术伤口划开威胁医生。会诊前，精神科医生从病历记录中了解到，这位患者的父母有吸毒和犯罪记录，并曾经虐待过患者，患者本人有吸毒史和犯罪史（抢劫银行）。执行会诊任务的住院医生A是一个身高1.6米、纤弱的女士，在整个过程中，无论患者怎么大喊大叫，A始终保持着平静、温柔的语调，没有被患者激怒和吓倒，并尝试告诉患者“我理解你的痛苦，但你这样做会伤害你，我们会想办法帮你改善不适”。不仅如此，我发现照顾这位患者的每一个医生和护士尽管在离开病房后无不露出痛苦的表情，但在接触患者的过程中，始终是主动的、微笑的，并且有礼貌的，没有人去指责患者，只是反复告知“你的行为可能会对你造成伤害，我们想帮助你”。

　　A与上级医生K对患者的病情进行了讨论，并在充分研究了患者的病史、成长经历、犯罪记录等信息之后，在诊断上考虑患者是“反社会型人格”。患者逼迫医生的行为，反映其是用尽所有的办法逼迫对方按照自己的意愿行事。于是，我们可以发现，在医生（医院）和这位患者之间，形成了3种关系：医疗关系——肿瘤患者来医院接受化疗；人文（心理）关系——一个反社会人格者，试图操控医生；法律关系——一个人（通过自伤）威胁、勒索另一方。这三种关系构成了矛盾。从医疗关系讲，医生应当尽可能帮助患者缓解痛苦；但从人文关系讲，任何人对于被操控都是感到痛苦的；从法律关系讲，医生已经成为了犯罪的受害方。所以，要想帮助这样一位患者，其挑战是不言而喻的。

　　对于K和A而言，需要想一个好办法破局。显然，给这样一个反社会人格者讲道理是没有用的。理想的解决方案是，用无威胁的方式，将其可能受到法律制裁的信息传递给他，进而让他有意识地控制自身行为。这就好像是进行一个外科手术，只是这次要切除的不是“发炎的阑尾”，而是“影响个体与他人有效互动的行为”；手术工具也不是柳叶刀，而是语言和人际关系的影响。“手术”的执行者仍然是A，因为她温柔的外表不会给人带来威胁感。整个“手术”持续了25分钟，A在这个过程中有效地将这样的信息传递进了患者的大脑：1.你的行为是可以理解的。2.你的方式会“吓到”别人，且不合法，所以你会被转到监狱医院治疗。3.我们希望能继续为你治疗，因为你有权得到最好的治疗。

　　在“手术”结束后的几天，所有人都在观察“手术”的效果。患者再没有向医务人员索要止疼药，并在出院时说了一句“谢谢”。这对于反社会型人格者，是很不容易做到的。

　　从这个案例中，我们发现，MGH精神科医生借助高水平的精神医学技能，即对患者精神状态准确的判断，以充分了解患者行为背后的各种影响因素；通过良好的沟通技巧，有效地将信息传递给患者；同时，要有完善的法律知识以界定各种问题，才能更好地帮助患者。

　　上级医生对低年资医生在各种诊疗活动中的指导和监督，其次数之多、耗时之长，只能用“奢侈”来形容

　　美国精神科医生要接受为期4年的住院医师训练。MGH的精神科住院医师培训项目在美国颇受追捧，据说每年的报名和招收的比例是1000∶1。在结束住院医师培训之后，要成为在综合医院工作的精神科医生，还需要做1年的Fellow（专科住院医师）。美国的医师培训给人印象最深的是大量的督导，也就是上级医生对低年资医生在各种诊疗活动中的指导和监督，其次数之多、耗时之长，只能用“奢侈”来形容，几乎每天都有一对一的督导，并且每名医生会安排来自不同的医生督导。在反复的督导下，住院医生在患者数量并不“巨大”的情况下，得以快速成长。

　　在经过严格的训练之后，每一个医生会对自己的未来进行思考，通常会有两种道路进行选择，一种是Clinic-education，其主要任务是看病人并培养年轻的医生；另一种是Research，即在研究中投入更多的时间。

　　除了对本科的住院医师提供培训以外，精神科还要为医学生和其他科医生提供相应的培训。在哈佛医学院，所有的学生会按照4人1组的方式接受1个月的精神科轮转。在轮转期间，会安排相应的小组讲课和讨论，内容涉及精神医学的各个主要方面，如精神分裂症、情感障碍、焦虑、躯体形式障碍、进食障碍、各种儿童及青少年精神问题等。此外，所有的医学生要接受为期1年的医患沟通训练（这一训练将在2016年起被延长到4年），训练会结合医学生的实际问题，比如，第一次接触患者的实习医生应当如何介绍自己，及如何获取患者的信任。整个训练安排了大量的案例，几乎涉及所有的患者类型，例如，肿瘤终末期的患者、性功能障碍的患者等。训练不仅仅是提供沟通的技巧，也帮助医学生体会患者的内心，从而理解患者的反应。

　　类似的培训也面向医生。由Dr. Reiss开发的关于共情的视频训练系统，可以帮助临床医生更好地理解医患双方在沟通出现问题时所遭受的内心痛苦。此外，该系统还能指导医生通过表情识别患者的情绪，并给予相应的、恰当的反应，从而改善沟通效果。短期和长期的随机对照试验，都充分地反映这一训练系统可以有效改善医生和患者的沟通，使得医患双方都能对诊疗过程更加满意。

　　MGH的会诊与联络会诊科也做得很有特色。他们每年为13%的住院患者提供会诊服务。与我国不同，这里的会诊是由两名教授、5名主治医师、3名专科住院医师和6名住院医师所组成的团队负责的。一旦开始会诊，会诊医生会像主管医生一样开始对患者的精神状况进行整体的评估和治疗，直到患者的精神状况稳定、出院或者死亡。

　　会诊团队的查房是这样进行的：住院医生看的每一位患者，都要有主治医师的现场指导，并指导其给出诊断和处理意见，同时回答其在诊疗过程中的问题。科主任会在每周组织两次查房，每次1.5小时~2小时，住院医生按照会诊的流程汇报病历，教授可能会随时打断，并提醒大家思考。比如，教授可能会问：“当内科医生提到患者有‘攻击性’的时候，我们需要考虑什么？”还可能会问：“B医生汇报病历时的表情和反应是什么样的？这会让我们有什么样的猜测？”精神科会诊医生需要从生理-心理-社会3个层面对患者目前的精神行为异常进行思考。因此，查房最主要的目的是开阔会诊医生的思路和视角，帮助会诊医生自己去寻找进一步解决问题的思路。（作者单位：北京协和医院心理医学科）