而从医保支付方式来看，实行总额预付制以后，医保超额部分医院承担的比例越来越大，医院经营变得越来越困难，这就意味着通过增加服务提供量来增加收入的薄利时代已经结束，公立医院到了只有精打细算才能生存下去的阶段。

　　同时，由于国家开放社会资本办医，允许医生多点执业，加剧了医院之间的竞争，迫使医院通过成本核算来加强精细化管理。从国外经验来看，大多数国家也是因为医疗费用支付方式的改变，才开始重视对成本进行核算，这是国际发展的趋势，而我国也即将要开始这项工作。

　　近期，我院在上海申康医院发展中心的特许下，开展了科室成本核算，进行了项目成本核算试点，实践让我们体会颇深。

　　医院内部要这么干

　　第一，成本核算工作需要院长的高度重视。成本核算涉及方方面面，需要有一个完整的网络管理系统做支撑，前期需要做大量的基础性工作，只有依托医院领导的重视，各职能科室的配合，临床科室的支持，才能做好这项工作。

　　第二，需要不断完善医院信息系统，成本核算系统除了要打通现有的会计、核算、物资管理等系统外，还要在各系统之间建立相应的关联关系。除此之外，还要取得完整的医疗服务信息。医院信息系统中记录的基础信息越详细，成本核算的结果越准确。

　　第三，需要配备足够的人员，目前医院的成本核算人员非常少，成本核算员大多是兼职的，而要做细做好成本核算充足的人力是必不可少的条件。从台湾地区的经验来看，他们大多拥有一支专业化的管理队伍，对各科室的人财物进行统筹管理，负责医疗专业和行政管理两大领域的衔接，将结果管理变成过程管理，将管理模式推向专业化和精细化。

　　从六院出发，我们医院目前对科室的考核主要是对科室的不动产进行考核。因为全面的科室成本核算，不能仅用一些分摊的、跟医疗行为不相关的指标去考核，所以应是加强对科室本身可控的人、财、物的考核。

　　上级主管部门还应做什么

　　第一，加强对成本核算人员的培训。因为缺乏理论知识的培训和销售层面的指导，容易出现各家医院自行设定方法，核算形式各异，核算结果之间难以比较的现象。

　　第二，信息化建设亟待推进，主管部门需要和软件公司共同探讨成本项目的设置、标准的完善以及终端平台的建设，以便最终形成有价值的各类医院的平均成本信息。

　　第三，标准化建设亟待解决，成本要素的标准化问题是当前成本核算工作的核心问题。目前各医院存在数据来源标准不统一，各类科室分类不统一，分摊的因素不统一等问题，需要上级主管部门研究完善相关的标准。（作者系上海市第六人民医院财务处处长）

　　专家支招

　　医院成本该怎么算

　　金春林

　　目前，很多医院成本核算工作没有开展起来或者开展的不是很理想，我认为有四个：第一是缺乏统一的成本核算方法，导致各医院只把成本核算当做奖金分配的一个工具。第二，对医院院长的评价标准不够科学、合理，医院楼房高低、设备先进与否不应成为评判院长绩效的标准。事实上，质量和成本才应是考核院长的指标。因此，院长本身的积极性也不高，与其降低成本，更愿意通过外延性发展去增加收入。第三，开展成本核算有一定的技术难度，需要解决软件问题。第四，医院上下整体缺乏积极开展成本核算的意识。

　　因此，要真正开展，必须把成本核算的结果和医院评价的指标、奖金分配等结合起来。具体来讲，医院在开展成本核算时，应该遵循如下步骤。

　　建立组织架构

　　开展成本核算工作，合理的组织构架非常重要，需要成立领导小组负责决策与监督，院长担任组长，总会计师担任副组长。成本核算不只是财务管理部门的事，它涉及医院各个部门、科室，与每个人都紧密相关。此外，还要成立成本管理专门办公室作为日常办事机构，建议设置在医院财务部门，三级医院设置不少于两个成本核算工作岗位，其他医院不少于1个，各科室确定兼职的成本核算员，其他职能部门确定成本专管员。

　　做好基础工作

　　一是核定各科室实际在岗人员数量，确定财产物资的计价方法；二是建立财产物资的收发、领退、转移、报废、清查盘点制度；三是健全与成本核算有关的各项原始记录；四是制订费用开支分配标准，明确费用审批程序与权限；五是做好定额、预算的制订和修订工作；六是建立内部结算制度，明确核算单位与成本项目编码。

　　目前，上海市市级层面正积极筹建成本核算管理系统。作为成本核算工作必不可少的工具之一，需要各家医院积极配合，投入相应资金，按规范路径采集数据，尽量避免数据的人工传递或二次录入，避免过多分摊造成数据失真，满足成本管理控制的需要。

　　明确原则和范围

　　成本核算主要有9大原则，分别是：合法、可靠、相关、一致、重要、分期核算、权责发生制、按实际成本计价和收支配比。从实际操作角度来说，对实践最有指导性的主要有三：一是避免遗漏性，二是不能重复，三是合理分摊。

　　在核算范围上，要明确医疗业务成本、管理费用、财政项目补助支出和科教项目支出形成的固定资产折旧和无形资产摊销。管理费用主要包含人员费用、固定资产折旧费、无形资产摊销费和其他费用。

　　不同对象应用不同核算方法

　　根据不同对象，成本核算可分为多种不同的方法，以下仅以科室成本和医疗服务项目成本为例来介绍。

　　采用科室成本核算，需要完成以下3个步骤：第一，成本归集。将七大类业务成本进行明细核算，归集临床、医技、医辅类各科室发生的、能够直接计入各科室或采用一定方法计入各科室的直接成本，形成医疗业务成本。第二，依次对行政后勤、医辅、医技科室耗费进行分项逐级分步结转和三级分摊，形成医疗成本。将管理费用分摊到医疗辅助科室、医技科室、临床科室，形成医疗辅助科室医疗成本，这是一级分摊；将医疗辅助科室医疗成本分摊到医技科室和临床科室，形成医技科室医疗成本，这是二级分摊；将医疗科室医疗成本到临床科室，形成临床科室医疗成本，这是三级分摊。第三，对财政项目补助支出、科教项目支出形成的固定资产折旧和无形资产摊销进行归集和分摊，形成临床科室医疗全成本和医院全成本。

　　医疗服务项目成本核算的范围是本地卫生行政部门颁布的所有医疗收费项目，单独收费材料的医疗成本不在其范围内。医疗服务项目成本核算方法有两种：一是简单分摊法，二是作业成本法。简单分摊法采用项目收入比、工作量等参数分摊。相对简单分摊法，作业成本法更优、更彻底，它是以临床路径为前提，根据某一服务项目消耗的作业、作业实际发生消耗的资源来进行的。但是作业成本法需要花费大量时间、精力、人力，建议有条件的医院可以积极开展试点探索和研究。（作者系上海市卫生发展研究中心常务副主任）

　　上海市卫生计生委政法处处长  付  晨：

　　明确人力成本标准

　　在成本核算的过程中，究竟应该采用实际成本还是标准成本？因为现在有很多方法可以核算实际成本，但这个实际成本有无水分，是否均为合理支出，是否可以作为评价的依据还有待进一步考证。如果使用标准成本的话，目前对于标准成本的研究有什么新的进展，或者有什么困难的地方，应该怎么来做？

　　人力成本是医院成本的重要组成部分，但对人力成本缺乏一个明确的标准，工资有国家标准，但奖金是没有标准的，绩效工资或今后实行的薪酬制度是否可以作为一个标准还有待考证。医院成本的第二大块就是采购性成本，其中最大的是药品采购成本。如果药品采购里仍有巨大的水分，那无疑提高了成本，标准成本也就自然升高了。因此，成本核算其实是要与公立医院改革的其他配套联动起来的，只有综合推进才能取得预期效果。

　　上海市卫生计生委规财处副处长  龚  莉：

　　解决收入差距带来的心理落差

　　科室成本考核有两个层次，一是对医院进行的综合指标考核评价，二是医院内部对各科室的考核评价。科室成本核算是整个成本核算的基础，也是形成一个明确、统一的考核指标体系的基础。目前，医院内部科室之间可能存在一些所谓的“挣钱科室”和“不挣钱科室”之分，“挣钱科室”的人员收入较高。因此，我们还要解决收入差距给大家带来的心理落差问题。