摘要：公立医院改革是医改的核心，直接决定医改的成败。但究竟如何改？整体思路和方向却不清晰。为何会如此？公立医院存在的哪些问题？是财政投入不足和“市场化过度”造成的吗？民营医院为何迟迟发展不起来？行政主管部门对其的准入和价格管制意味着什么？
　　-访谈
　　◎本报评论记者陈建利实习生杨文华
　　公立医院改革是医改的核心，直接决定医改的成败。但究竟如何改？整体思路和方向却不清晰。为何会如此？公立医院存在的哪些问题？是财政投入不足和“市场化过度”造成的吗？民营医院为何迟迟发展不起来？行政主管部门对其的准入和价格管制意味着什么？就这些问题，本报专访了社科院经济所公共政策研究中心研究员朱恒鹏。
　　医疗改革思路不清
　　南方都市报(以下简称南都)：现在关于公立医院的改革，政府的整体思路是什么？
　　朱恒鹏：从十二五规划，此前的医改方案以及一些主管部门负责人的讲话来看，对于公立医院怎么改，政府思路不是很清晰。方案说得相当原则。虽然公立医院改革是医改的核心，这一点大家已有共识，包括公立医院改革需要一些配套的体制改革，如管办分开、政事分开、法人化，这些是体制改革，是真正意义上的改革。但是方案中“加强管理”、“三好一满意”、“预约挂号”等等，这些都不是改革，而是一个加强公立医院内部管理的问题。
　　从中央出台的改革方案以及卫生部等中央部委传达出的信号来看，我们现在公立医院改革的思路与上个世纪八十年代国企改革的思路类似。三十年摸着石头过河，已经摸出了很多东西，许多东西没有必要再重新摸一遍。八十年代的国企改革方案，相当一部分不是改革，而是加强管理。这种改革思路与当时的认知局限有关，没有认识到是体制问题，认为是管理水平问题。认知局限，没有能够跳出来从一个大的制度背景下来看到体制问题。30年后的今天再来看医疗行业存在的问题，就不应该再有这种认知局限了。
　　当然，除了认知局限问题之外，也有权力和利益问题，主管部门不愿意放权。从经济学上说，医疗就是一个服务。这个行业当然有特殊性，但不能强调它的特殊性而忽视了共性，虽然医疗事关生命，但医疗就是一门生意，同样遵循供求法则等经济规律。现在的医改思路有意无意地忽视了中国三十年经济体制改革的经验和教训。
　　现在谈公立医院改革，必须要清楚的一点是，中国大的经济体制是市场经济体制。今天的医院院长或者卫生行政部门，他们面对的体制环境和三十年前完全不一样了，当年的医疗资源是可以行政调拨的。比如医生的分配，让你去三线、去大山沟，你就得去，哪怕你是北京的王牌医生，不去不行。这在今天已经不可能了。今天的医院院长，一方面仍然受到价格、人事、收入分配种种行政管制；可是另一方面他面对的不管是药品、耗材、设备、水电气暖，等等都是市场化的采购方式。在这种情况下，公立医院改革就要适应市场经济体制来改。依然维持大多数医疗机构是公立医疗机构、大多数医生是“公家人”这种体制前提下要把公立医院改好，根本不可能。
　　管办分开、政事分开，主要目的有两个：一个是使得公立医院成为一个独立的市场主体，开始对市场需求也就是患者的需求敏感，无论是内部的人力资本定价，激励约束机制，都要跟着患者的需求走，而不是根据行政主管部门的指令行事；二是为民营医院的发展创造条件，只有管办分开了，民营医院才能有公平的竞争环境。(来源：南方都市报 南都网)
　　南都：要动产权，但现在公立医院改革的一个根本性方向问题，就是政府的思路似乎还是要保持其“公益性”，你怎么看？
　　朱恒鹏：“公益性”这个词显然是卫生行政部门为了维持其主导地位而忽悠人的一个词。对于管办分开，也就是裁判和领队教练不能一体，这一点道理没有什么难理解的，这一定是改革方向。计划经济体制下管办不分不是个问题，因为整个计划体制以公有制为主体，就是一家人在踢球，大儿子二儿子三儿子都是自己的儿子，所以无所谓裁判和教练一体不一体的问题。但市场经济体制不是这样，我们在讲公立医院改革思路的时候，首先承认大的背景条件是市场经济，这就决定了公立医院改革的方案必须是市场化背景下的改革方案。
　　近年来医疗改革的某些做法比如所谓的建立基本药物制度，偏离了当年小平同志那些务实的思路和做法，当年的改革鼓励地方实验试错，而不是中央制定一个统一的方案要求地方整齐划一地执行。对于地方的实验，对于地方摸着石头过河的做法，不表态，不打压，谁摸出了合适的改革就学谁，以效果来衡量改革成效，“抓住老鼠”就是“好猫”，就学习推广，失败了也没有关系。中国改革的路子都是地方摸索出来的，不是坐在办公室里，由一群官员和学者设计出来的。
　　南都：现在还有一种看法，公立医院医患关系紧张、出现以药养医的现象，是因为财政投入太少？
　　朱恒鹏：我并不反对政府养一部分公立医院，但我建议首先要把现有的公立医院数量减少到市场份额20%左右，我们再谈财政投入要足的问题。今天公立医院存在的问题肯定不是财政投入的问题，而是没有进行完整的市场化改革的问题。行政垄断不放开，又让它赚钱，那当然是最恶劣的。若放开准入了，医疗资源增加了，看病显然会不难。但医疗费用上涨的趋势不会改变。(来源：南方都市报 南都网)
　　简言之，目前谈加大对公立医院财政投入的问题，我持反对意见。在当前公立医院占有医疗资源80%的情况下，财政养不起，也养不好；第二，加大投入是在强化管办不分，政府主导，是在往回走。
　　公立医院的四大弊病
　　南都：当前的公立医院，存在哪些主要问题？
　　朱恒鹏：当前的公立医院存在的问题，并不是如一些学者所说的，是“过度市场化”，而恰恰是“市场化不足”造成的。
　　一是存在严重的行政进入管制，导致医疗供给严重不足。中国的人均医生数在世界排名120位之后，不是因为中国没有资源，而是由于行政管制，潜在的医生无法成为医生，从1998至今，医学院毕业生600多万，而医生只增加了40万。潜在的资源无法调动，因为进入不了事业单位编制的公立医院中来。那么多的医学生毕业去做“医药代表”，很多都离开了医药行业。显然，读了5-10年医学院再去从事其他的行业是一种人力资源浪费。
　　二是公立医院内部的资源无法合理配置，主要是内部的激励机制存在严重问题。举个例子，到现在公立医院一般是业务能力好的医生去做院长。这种管理层任命体制，既糟蹋了一个好医生，也糟蹋了一个好院长。好医生不能专职做医生，院长也不懂专业管理，甚至好多院长现在每周坚持去做手术。同时，设备采购、人事薪酬等都是计划经济的体制。公立医院本身没有用人自主权，需要的人进不来，不需要的人辞退不了。同时公立医院的项目开展，也不能自主，开办新的科室必须要卫生局批。
　　三就是医疗服务价格管制，药品管制，挂号费和医疗费管制压低，逼得医院只能“以药养医”，药品加价回扣等严重。
　　四是收入分配体制，仍旧是国有事业单位的收入分配体制，不能按照市场化的工资体系来体现医生和医务工作者所提供的医疗服务质量。市场上需求强烈，其竞争的结果是，医生的人力资本价格要远远大于其工资收入，但现在公立医院的医生名义上的工资收入可能还不到其整个收入的20%。
　　南都：近30年国企改革的路径已为公立医院的改革累积了一些经验，那就是放开准入，允许民间资本进入医疗行业。形成鲶鱼效应，激活市场，使得在公立医院之外，患者找到另一种选择，市场也找到定价和效率的“参照物”。但近年来为何民营医院迟迟发展不起来？
　　朱恒鹏：主要是进入管制以及由此形成的歧视造成的。首先民营医院在准入上就存在歧视，包括区域规划，数量限制，某一地区就规划一家三甲医院，有公立医院存在，那民营医院就开不了。二是在资质要求上，逻辑上是行政主管部门管质量和安全，但实际上民营医院的质量和安全主管部门没有办法管。正如提拔干部，要求有知识有经验，但知识和经验无法界定就只能要求学历和工作年限，这里就存在失真。而对民营医院的要求是营业面积要达到多少等，这显然与市场需求没有直接关系。三是仍然套用公立医院的管理方式，对其提供的医疗服务价格进行管制，否则成不了医疗定点单位，这是很致命的。四是对于民营医院的发展，比如用地政策，税收政策，还没有清晰的思路，民营医院所需要的土地是商业用地、工业用地还是公益用地，到现在都没有清晰地界定。若是定位为商业用地，民营医院很难生存。
　　如果思路清晰的话，就是要建立适合市场体制下的民营医疗服务供给格局，理想目标是民营医院占主体，竞争充分，在这个过程中不管是医疗资源数量还是医疗机构数量，民营医院要占多数，要达到80%左右的目标，其他20%是公立医院。这是大思路。具体方案，“管办分开”我觉得很对，但是现在的情况是公立医院占医疗资源80%，管办分开就很难实现，各级卫生行政部门都会对自己的公立医院“偏袒”，这是很自然的，经济学上叫做“父爱主义”。这就要主动进行公立医院改革。过去三十年的经济体制改革经验是存量不动动增量。增量通过民营的竞争把国有的低效率都体现出来了。但是对医疗改革来讲存在很大的问题，与医疗这个行业的特点有关。医疗服务的产品质量不容易鉴定，不像餐馆，吃一顿就知道好吃不好吃了。而民营医院品牌的积淀需要时间。医疗的核心是医生，特别是成熟的医生。所以你看民营医院的广告卖点全是名医，而这块都被公立医院垄住了，释放不出来，民营医院无法得到40到55岁的成熟医生，多是精力不足的公立医院退休医生和刚毕业缺乏经验的医生，其发展就受到很大的约束。
　　废除医疗服务价格管制
　　南都：除了允许公立医院主动改外，民营医院若真发展起来，可以从市场竞争的效应去倒逼公立医院改革。但现在如你所言，在准入和价格管制上，严重束缚了民间资本的进入和民营医院的发展，必须要废除管制。
　　朱恒鹏：价格管制对民营医院发展的约束很明显。一是民营医院如果不加入医保，拿不到医保定点资格，对它的客户———患者数量影响巨大。而要进入医保系统必须执行发改委的定价，这个定价主要包括三个部分：医疗服务、药品、检查。按照发改委的定价，民营医院也好，公立医院也好，医疗服务不挣钱还亏本，只能靠卖药和过度检查来挣钱。
　　二是不仅仅是管办不分，不仅仅是各级卫生行政部门有歧视，一个公立医院出了问题，所谓的整顿，最多是撤院长，不会关门，而民营医院出问题之后，就是简单的一关了之。对于公立医院，各个有关部门很难去敲竹杠，寻租，而民营医院就很明显，这使得民营医院的投资方很纠结，盖了大楼，搞了装修，但说不准三年还是五年就会关门。前面花了五年时间不挣钱打品牌，行么？所以民营医院在追求利润上短视很明显。这也使得民营医院的品牌很难建立。
　　南都：民营医院的发展现状，非常像上世纪80年代初期民营经济起步发展时的政策和制度环境。
　　朱恒鹏：是，但一定会发展的，十二五规划要求民营医院的床位在十二五期间要达到20%，这个要求恐怕太保守了。只要放开准入和价格管制，民营医院的发展是挡不住的。但主动改革公立医院，使其民营化并鼓励民间资本进入，废除管制，会走得更快。中国的医疗服务市场在不断深化，一是高端需求起来了，富人明明愿意掏钱，你非要让他们排队不掏钱，这是压不住的；二是我们也意识到了，开放后全球的医疗市场一体化在加快，韩国、台湾地区与大陆都有竞争，大陆的优质患者在外流。另一方面，中国又发现由于美国等国医疗服务收费高，中国的优质医生在外流。中国外科大夫的水平在世界是一流的，这是靠13亿人的规模，多次给患者做手术累积的。