医院是服务机构，它的人力成本应该占60%以上，这就意味着医院收支结余的60%应该在医院内分配。

　　文/ 本刊记者 王风 冯蕾

        农村卫生行业收入低于农村教育行业，这提示政府财政应对农村基层医务人员进行补助。

　　“在医疗－医院－医生这个服务链中，医生是核心，是生产力的主要代表，抹杀了他们的积极性，医改搞不好，医院也建不好。”天津泰达国际心血管病医院院长刘晓程说。

　　事业薪酬难提积极性

　　目前我国医务人员收入属于中上水平，在91个行业中处于27位，略高于教育行业，但是低于科技及新闻出版行业，与广电行业的平均工资基本持平（见表1）。

　　但是，这一结果仅统计了卫生事业单位的在职人员，并不包括乡村医生。以2006年为例，卫生行业的人均收入比教育高13.7%，但是农村卫生行业收入低于农村教育行业（见表2）。按照全国城乡人口比例进行标准化后，卫生行业人员人均年收入为15,658.29元，反而比教育人均年收入的18,867.58元低17%。这表明，我国卫生行业的总体收入水平低于教育，与一般发达国家行业间收入排序很不相同（见表3）

　　“这不仅提示政府财政应对农村基层医务人员进行补助，还反映出医务人员的基本工资没有体现医务人员收入高于其他行业的现实，这就使绩效工资承担了更多拉开行业间收入差距的责任。公立医院的财政经费投入不到业务支出的10%，人员收入几乎全部靠提供医疗服务获取。现实中，绩效工资在医务人员工资中的比重大于其他事业单位。”卫生部卫生发展研究中心医院改革与管理研究室主任李卫平介绍说，从账面上看，国内医生薪酬的固定和浮动部分的比例接近3:7，基层的效益要差些，这一比例接近4:6。

　　国内医务人员薪酬的浮动部分占大部分，主要原因是固定部分是国家定死的。规模越大、效益越好的医院，薪酬的浮动部分就越大。国外有两个极端——全部固定或全部浮动。但大多数还是选择固定薪酬，这和当地医保的体系、医院发展的不同阶段和服务体系设计的理念都有关系。

　　卫生机构的绩效工资是伴随着上世纪80年代加强卫生机构的经济管理、推行社会主义按劳分配原则、实行院（站）所长负责制而产生的。绩效工资产生之初被称为业余服务奖金和超劳务奖金，逐渐发展为比较固定的月奖金和年终奖金。

　　显然，这样的薪酬体系难以提高医生的积极性。

　　北京三博脑科医院院长王保国认为：“公立医院绩效考核多倾向于平均主义，差别不是很大，容易对医生心理造成较大落差，从而影响工作。这也是为什么会出现医生外出手术的情况了，因为他出去可以拿到高于本院平台的绩效。”

　　“有些医院的分配制度也有问题，没有让技术水平高的医生拿更多的钱。公立医院改革就是去行政化，打破铁饭碗，让能干的医生收入高。因为职称是人事部门定的，但它不知道人的能力高低，只有医院和科室才知道每位医生的能力高低，所以医院的考核体系建设要跟上。”成都市医院管理局副局长何杰分析。

　　一级分配改革激励大

　　如何才能让技术最好的医生拿最高的薪酬？

　　“从二级分配到一级分配是绩效分配的重大改革，量化考核到医师个人，更有激励作用。” 四川大学华西医院（下称“华西医院”）运营管理部部长程永忠介绍，该院自2007年开始进行人事绩效分配改革，先从外科入手尝试一级分配。

　　“以前，外科考评会考虑手术量、工作时间和医疗收入。但这样的分配方式忽略了医生做复杂疑难手术的贡献，尤其是现在的医疗服务定价并不能体现疑难复杂手术应有的收费标准。而疑难手术对医生的能力要求高、耗费的时间长。因此医院开始寻找能够衡量医生手术风险和难度的系数，再将其作为分配的重要指标。”华西医院最后选择了基于资源的相对值表（Resource Based Relative Value Scale，RBRVS）工具。

　　在院长石应康（中）的带领下，华西医院力求临床科室的绩效能体现出每个人创造的价值。

　　RBRVS体系是上世纪80年代在哈佛大学卫生经济学教授萧庆伦主持下创立的，主要用于美国专科医生付费。它考虑了医生在医疗工作前、中、后阶段投入的体力及脑力劳动、技巧、时间和风险等各种要素，既考虑到不同州间的差异，又考虑到机会成本，相对客观地衡量了医生的贡献。但RBRVS体系是直接支付体系，华西医院没办法完全照搬。

　　“美国可能人工的系数较高，设备的系数较低。但在我国，以胆囊摘除手术为例，腹腔镜治疗就比开腹治疗系数高，因为设备的系数高。” 据华西医院副院长、肝胆胰外科主任曾勇介绍，在参考了美国RBRVS体系的基础上，根据我国和医院的实际情况，华西医院设置了一套自己的RBRVS体系。

　　“从2007年下半年开始规范、编码手术名称，到2009年3月全面推进外科绩效改革，外科所有医生都参与了系数的制定。只要科内达成共识，仍然可以根据程序再次修订。不同系数和收费标准有很大差别。对外科医生来说，分配的主要依据是手术分配系数和年资。激励制度公开透明、公平合理，极大地鼓励了外科医生的积极性，疑难复杂手术量增加明显。” 程永忠说。

　　在改革之前，手术室下午3点后就没人做手术了；而实行改革后，华西医院2010年不得不出台规定：下午7点以后不再允许新患者手术。

　　“科内的手术难度系数是统一的，相对应的绩效也是一样的，手术绩效在科内已达到公平公正。每个治疗组的工作量由经营部门负责核算。每个月我会给医生一份绩效的明细清单，包括做了多少台手术、手术系数是多少、医院发放的绩效工资是多少、奖励及惩罚是什么，从而激励每名医生去挖掘自己的潜力。”曾勇说。

　　据程永忠介绍，内科的绩效改革正在尝试。内科病种复杂，将按照病历组合指数（Case Mix Index，CMI）、疾病诊断相关组（DRGs）里的权重（Relative Weights，RW）等衡量医生治疗某一类疾病付出的时间差别。该办法有利于控制质量和效率。目前已展开基础工作，培训医生自己管理病历、进行ICD－10编码；下一步将在部分科室试点，逐步推行。

　　“采取什么薪酬架构与医院自身的管理基础有关。华西医院的医、技岗位管理已经细化到个人，信息系统中也能看到每名医务人员的服务量，有一定的个体劳动测量基础。在同级别医院中，个人绩效的数据要求更具体，管理水平更高。”李卫平说。

　　兼顾社会效益指标

　　核算单位越来越小只是绩效工资发展的特点之一，另一个特点是核算指标日趋精细化。据李卫平介绍，绩效工资核算指标最初只是单纯地从业务收入中提取奖金，之后发展为简单地核算业务收入和业务支出之差，再进一步发展到成本核算、科室成本分摊；考核的指标也从比较简单的、不易测量出差距的指标向更全面、更敏感的指标发展，并且考虑费用控制因素和社会效益指标。

　　北京大学第三医院（下称“北医三院”）的绩效考核就增加了平均住院日、CMI等考虑费用控制因素和社会效益的指标。

　　北医三院每年会统计前三年各项指标的平均数据，并将当年全院任务分解至科室，并据此考核科室。考核的指标项包括：门急诊量、专家出诊量、出院人次、平均住院日、病历组合指数、科研的基金论文、教学、精神文明、外科的手术量、床位使用率等。科室指标达到85%，才能得到相应的奖励；超过85%，奖励幅度增加；超过100%，将获得更大幅度的奖励。

　　据北医三院副院长金昌晓介绍，床位使用率指标，因全院都达到了要求，已不再作为分配指标。前几年，平均住院日指标的权重大，2010年北医三院的平均住院日仅为6.57天，因此今后它的权重将下降。现在各项指标中CMI值的权重在加大。

　　CMI值是一个综合反映医疗服务难度的指标。它是根据全北京市平均水平测算出来的一个指标，在测算时主要考虑医疗费用、护理费用、管理费用、医技费用和药品和耗材费五大因素。

　　“让科室自己划定手术的难、中、易，不容易界定。比如同样是阑尾炎，100岁患者和20岁患者的手术难易度就不同。所以要通过疾病诊断相关组加以区别。北医三院能拿到北京市整个系统的数据，得益于医院医保办主任胡牧是北京市DRGs课题负责人。”金昌晓说。

　　“绩效就是明明白白地告诉员工，对你的经验要求是什么，哪些能做，哪些不能做，承担什么工作，要做多少工作，相对应的收入会是多少。这样医生才有积极性干活，干好活，干质量高的活。现有的工资体系激发医生的积极性不够，必然会有外出会诊、灰色收入，治理商业贿赂是治本不是治标。”金昌晓认为，医院是高知识结构的组织，医生掌握先进技术，绩效必须获得他们的认同。

　　北医三院还建立了医生技术档案，由医务处统计医生的职称评级、手术难度、教学、下乡、急诊等指标，所有信息均放在内网上。下一步将建立教授考评体系，为能进行更全面的医师考核提供依据。

　　李卫平认为，绩效指标的层级间分解和量化考核是北医三院的最大亮点。医院在分配上做了多年的探索，甚至曾经为了测定劳动系数，拿着秒表下科室计量劳动时间。科室间的分配系数哪怕只有微小的调整，科室都会随之产生变化。“院科两级分配，其实就是科室和管理者间的不断博弈。”李卫平说。

　　建立民营人力参照系

　　医生的薪酬究竟给多少合适，又是一个难题。

　　“影响一个行业劳动力价格的因素主要是劳动力的供求关系。律师和会计师行业，改革开放后都成立了事务所，专业人才进入事务所后，市场价格就出来了。香港的医生薪酬比同年资的公务员高，其实也是参照香港的私家医疗机构中医生收入。公立医院可以比它低，但为了避免人员流失就不能低太多。”李卫平认为，我国医务人员的劳动力市场缺少流动，形成封闭的不合理体系，劳动力价格没有市场参照系。现有的民营医院尚不足以构成市场参照系。

　　北京三博脑科医院是一家私立医院，有10～20个股东。医生的收入差别比较大，年收入从几万元到几十万元不等，相差几十倍。通常在医生的劳动合同中就约定了年薪，根据每个月的个人绩效情况分配到每个月支付。

　　“我在私立医院找到了当医生的感觉。”曾在国有大型三甲医院服务20年的王保国说。

　　王保国解释：医生的本意是愿意为患者付出时间和精力的。社会对医生的看法片面，但患者看病时对医生很尊重。

　　在公立医院，医生可以为了回扣开大处方，进行大检查。做手术前，患者想方设法送红包。在三博脑科医院，所有的费用都是和患者事先谈好的，其中有一项特别的手术附加收费——专科服务费，实际上就是提供优质资源，让患者在短时间内得到优质服务。费用根据医院为患者提供的专家数量来定价，一般几千元，特别复杂的上万元。

　　“我们不在私底下收红包，而是让患者能通过正常途径把钱交到医院。看上去私立医院医疗费高些，但患者没有其他支出，医院也没有药品回扣、器材返点、手术红包。我们的总费用和大医院差不多，但费用结构不同。公立医院的手术，患者药品占总费用的40%～50%，我们只占15%。医院能够保证比较好的利润率，医生获得的也是阳光下的收入。”在王保国看来，三博脑科医院为医生们找到了合理的社会价值。

　　“当公立医院的人力价格太低，医生就会向民营医院流动。但我国的民营医院发展比较滞后，只有形成一个大的民营医院市场，才能测算人力成本的水平。如果我们医疗机构中有30%～40%是像三博脑科医院这样的民营医院，对公立医院医务人员的劳动就形成了可供参考的市场值。” 李卫平介绍，人力资源的工资就是人力的价格，民营医院的存在就是为医务人员劳动价值提供市场参照系。

　　收支结余再分配机制

　　“在目前的工资体系下，医院只能尽其所能地用一些绩效考核来平衡医生应有的价值。医生的基本工资是由国家确定的，但薪酬的总量不应是定量，而应是收支结余的一部分。医院是服务机构，它的人力成本应该占60%以上，这就意味着医院收支结余的60%应该在医院内分配。”李卫平认为。

　　然而，据卫生部卫生发展研究中心测算，中国一家医院包括员工保险、福利等在内的人力费用只占20%～25%。如果不改变机制，在这一比例下，医生要提高收入，就必然要提高医疗收费。医院的成本不应该包含员工奖金，奖金应是收支结余之后再提取。

　　据李卫平介绍，由于国家并没有给医院这种机制，事实上医院是把应得的收入摊到成本里，采用多发奖金、把奖金计入成本的方式来弥补人力支出的缺口，所以医院的收支结余永远是亏损的。如果给予医院机制，收支结余中的一部分可以进行分配，医院有动力，国家也会有收入。

　　“在事业单位绩效工资改革中，国家要对工资总量进行控制。但由于卫生部门的特殊性，还应该有必要的行业调控。这种调控与国内生产总值、物价指数挂钩，还要和专科化程度挂钩。” 李卫平向《中国医院院长》记者描述了一种当前可行的收支结余再分配机制。