“过去乡卫生院许多病都能看，现在医生说不能看了，动不动就让村民转到县医院去看，与以前比，医院业务冷清多了。”最近有村民向本报反映，像胆结石、剖腹产这样的手术过去乡医院都能开，现在统统要转到县医院去，既不方便又增加负担，不知是何原因。
　　村民反映的问题在一些乡镇卫生院得到证实。苏北一家乡镇卫生院院长陈利说，过去像胆结石等丙类手术都能做的，现在不让做了，只能做疝气、阑尾炎、包扎、缝伤口之类的小手术。医院病房有电视电话、饮水机等，每天收费只有20元，而条件不如他们的县医院每天收费48元。
　　苏北一位县卫生局负责人告诉记者，今年上半年不少乡镇卫生院业务量比以往下降了15%以上。
　　如今基层医院彩超、心电图等设备都有了，有的甚至还有CT设备；再加上药品统一集中采购、零差率销售、新农合报销比例逐年上升等，百姓看病应该既便宜又方便，业务量为何不增反降呢？
　　省医改办有关部门负责人认为，出现这种状况，一是过去基层医院靠自己挣钱养活自己，普遍存在超范围执业问题；执行新“诊疗规范”后，再超范围诊疗就属于非法行医，过去冒险接诊的重病人，现在都上转了。另一个原因是，医改后基层医院公共卫生的工作量比过去增加了不少，包括巡回医疗、上门服务等十大类41项，许多基层医院人手不够，因此限制了医疗接诊能力。
　　但有业内人士向记者透露，基层医院业务量滑坡，还与当下实行的绩效工资制度改革有重要关系。目前多数基层医院实行财政托底政策，医院“旱涝保收”，不再为自己挣钱养活自己而发愁，因此出现吃上“皇粮”变“懒汉”现象。
　　据了解，按照人社部、财政部、卫生部去年发布的《关于公共卫生与基层医疗卫生事业单位实施绩效工资的指导意见》要求，实施绩效工资后，基层医疗卫生单位不得在核定的绩效工资总量外自行发放任何津贴补贴或奖金，不得突破核定的工资总量，不得违反规定的程序和办法进行分配。也就是说，年初核定工资总量后，无论单位业务量多大、业务收入多高，工作人员的工资总量都不能增加。
　　实行绩效工资后业务量下滑的现象，苏南也有。南京下关区5家社区卫生服务中心，今年以来的业务收入有3家与去年持平，1家增长，1家下降。另一个区今年上半年对10多家社区卫生服务中心统计发现，仅2家业务量是上升的，其余的都有不同程度下降。
　　一家卫生院的医生告诉记者，绩效工资改革后，实行“收支两条线”，每人核定年收入是4.9万元，按“七三”开（有的地方实行“六四”开），其中70%是固定工资，30%奖金实行考核二次分配。“考核的份量很少，最忙的医生与最不忙的医生月收入差距也就三五百元钱，所以不少人抱有‘干多了易出差错、不如少干点’的想法。”
　　该医生透露，他们医院口腔科是远近闻名的特色科室，过去每天门庭若市，最忙的时候医生月奖金能拿到5000多元。实行绩效工资后，奖金只能与其它科室差不多，每月2000元左右，多余的全部上交，不能体现“多劳多得”，所以好多人没什么积极性。
　　有关专家就此分析认为，医院实行绩效工资后，的确会出现“干与不干一个样”、“干多干少一个样”的弊端。不过，如果再回到过去以“经济指标”来考核和刺激医疗服务的老路上，则必然会导致医疗行业乃至医德医风的扭曲，同样不可行。
　　南京市卫生局局长胡万进表示，从以“效率”为主转变到以“公平”为主，基层医改是个大转弯。旧的制度打破了，建立新的制度不可能一蹴而就。下一步，南京市卫生部门将对绩效工资的实施办法进一步进行优化，比如适当调整奖励性和基础性绩效工资的比例，允许各区县结合实际对绩效工资操作性政策进行调整，加大绩效考核力度，合理拉开收入差距。
　　有关专家表示，探索建立合理的激励制约机制，既要防止过度医疗，又要保证工作效率，关键要在坚持公益性和调动积极性之间找到平衡点。比如，可在核定医护人员工资总额不变的基础上，实行“三七开”，即30%工资是固定的，70%奖金用来考核；考核按照医生看病的挂号数量来作为其薪酬计算的主要依据，医生看的病人越多收入就越高，多劳多得，优绩优酬，以此来调动医务人员积极性，让百姓真正享受到医改带来的实惠。（仲崇山）
　　[短评]
　　改革应为基层创新留空间
　　政府财政实行托底政策，让基层医院不再为自己挣钱养活自己而发愁。这样的改革举措，提升基层医疗服务水平、方便基层群众看病就医，出发点并不错。但在现实中，为什么却出现了基层医务人员积极性消减、基层医疗机构功能弱化、基层群众看病负担加重的现象呢？
　　本文探究了其中的几个原因，包括“诊疗规范”后违规接诊减少、老百姓依然存在“小病大看”的误区、实行“绩效工资”滋长了“懒汉”思维……而这些原因背后，还有一个共性的问题更值得我们深思，那就是改革如何为基层创新留下空间？
　　改革是一种制度设计，是利益的再调整。好的改革举措，就是要用科学合理的制度设计，尽可能保护各方利益，实现利益的最大化。基层医疗机构改革，理想的结果应该是，既要保证医务人员收入不减少，又要保证群众医疗负担不增加。现在看来，财政托底基层医疗，可以遏制基层的创收冲动，避免过度医疗等群众反映强烈的问题；但是，又出现了吃“财政饭”变成了吃“大锅饭”、吃“财政饭”后收入减少等新矛盾，以致医务人员积极性受挫、利益受损。
　　解决这些新矛盾，不能退回到老路上，而是要进一步优化改革举措，鼓励基层的创新，为基层创新留下空间。
　　基层情况千差万别，再好的改革，如果采取一刀切的方式，也难以避免伤及个性突出的基层单位。而改革措施的调整与优化，离不开基层的创新。为基层创新留下空间，尊重与借鉴基层的创新创造，改革才能在上下的互动中不断前行。正如专家所言，完善基层医疗改革，探索建立合理的激励制约机制，关键要在坚持公益性和调动积极性之间找到平衡点。而这个“点”，理应包括基层创新这个支点。