来自健康报

　　“当医疗中没有了故事，医护人员口中没有了叙事，一切医学处置都会变得冰冷而让人难以接受。”8月22日~24日，北京大学医学人文研究院举办了首届临床医学人文骨干研修班，国内著名医学人文学者与临床专家就“医学人文的临床化”与“叙事医学的中国化”两大主题进行了交流和探讨。医患双方如何在共情的基础上实现信任与协作？医务人员如何去做“阅读死亡”、“阅读患者”的有心人？让我们一起来听听大家的看法。——编  者

　　特邀嘉宾

　　张大庆：北京大学医学人文研究院院长

　　王一方：北京大学医学人文研究院教授

　　凌  锋：北京宣武医院神经外科主任

　　王  仲：北京清华长庚医院副院长

　　刘端祺：北京军区总医院肿瘤科教授

　　吴  东：北京协和医院内科副教授

　　应将医患矛盾放入一个更广阔的视阈，从一种历史的视角，审视我们的疾病观念，思考医学职业的价值和责任

　　王一方：现如今，医学人文已不仅仅是一个信念和召唤，而已深入至临床建制、操作路径层面。近年来风声鹊起的叙事医学，就是推进医学人文临床化的重要实践之一。叙事医学由美国哥伦比亚大学附属长老会医院消化科大夫丽塔•卡蓉提出，涵盖3个基本点：共情、反思以及和谐医患关系的建构。具体说来，它规定初级大夫必须进行“人文查房”，完成平行病历与陪伴手记的书写，并安排专门的时间组织讨论，理顺技术与人文的关系。中国医学界有着丰富的临床叙事实践，在急诊与生死救助环节的感悟、共情、反思中，在对癌症终末期患者的疼痛抚慰与灵性照顾中，在中医慢性、疑难疾病临床诊疗的平行决策中，都有许多新的尝试，是医学生活的拓展与跨越，是疾苦与救疗意义的全新发现。

　　王  仲：医患间有了共情，才会有信任。北京协和医院急诊科创始人邵孝鉷教授是我的恩师，他在病榻上曾说过这么一句话：“当了60多年医生，直到今天我才知道什么是病人。”国外早就有人说过，只有医生脱下白大褂、穿上病号服，才能真正深刻地体悟到病人在想什么。当年我做住院大夫时，老师叮嘱我一天要查4次房。除了早、中、晚的例行查房，我还会在每天晚上的7~9时去病房，挨个看病人，跟他们聊天，问他们的感受。在这个过程中，我发现一个现象，那就是病人其实很了解他们的医生，对医生的特征、表现甚至特长、爱好都“门儿清”。这不难理解，医生是他们健康所系、性命相托的人，他们必定会关注与自己医生相关的所有一切。既然这样，如果我们做医生的不去了解病人，那肯定就要出问题。

　　吴  东：在我的周围，有很多像我这样的年轻人，终日在病房忙忙碌碌，虽然收入不高，但工作得很快乐。为什么？我们在物质上虽不富有，但却能在精神上实现自己的价值。在从医过程中，我们不时都能捕捉到一种难以言传的满足感。当我还是医学生的时候，一位德高望重的老教授曾教导我：“我们医生最快乐的时候，就是看到曾被病痛折磨的患者终于痊愈，然后对我们微微一笑。”对我们而言，解决一个疑难的临床问题，诊断一例罕见的疾病，或是从死神手里夺回一条生命，都是一种精神上的回馈。患者以及患者的故事带给我们的快乐，远远超过物质上的奖励。

　　张大庆：医学正陷入这样一个悖论：既是最好之时，亦是最糟之际。人们的期望寿命延长、死亡率降低，同时也伴随着病痛和伤残的扩展以及经济的代价。尽管治疗效果的预期从未如此令人鼓舞，但病人对医生的信任以及医学职业的名声却在衰退。一方面媒体充斥着科学“突破”的故事，另一方面又反映出各种不如意——这里面有一个问题，那就是医学技术取得了巨大的进步，人们的健康状况显著改善，获取医疗卫生服务日益便捷，但人们为什么还要抱怨呢？病人绝不是一张白纸。自古典时代以来，普通人与开业医生均受到关于疾病的性质及其诊断、预后和治疗理论观点的影响，病人不可避免地也会受到这些观念和相关实践的影响。因此，应将这些矛盾放入一个更广阔的视阈，从一种历史的视角，联系过去与现在，审视我们的疾病观念，思考医学职业的价值和责任。

　　当医疗中没有了故事，医护人员口中没有了叙事，一切医学处置都会变得冰冷而让人难以接受

　　王一方：有患者调侃说，住院好多天，ICU的护士就出来说了两句话：“钱没了，准备缴费！”“人没了，准备后事！”当医疗中没有了故事，医护人员口中没有了叙事，一切医学处置都会变得冰冷而让人难以接受。当然，我们要反思：医生的恻隐为何会走向隐忍甚至冷漠？这种嬗变，一是社会道德整体下坠趋势的强大裹挟；二是精神生活的荒芜、灵魂的麻木；三是个体对忧患、苦难的本能逃避。医护人员如果成天想着怎么才能不挨打、怎么去明哲保身，就很难全身心地投入患者的诊疗。目前来看，患者在医院的感受和体验不好，已成为医疗的一个重要掣肘因素。

　　刘端祺：临床医务人员总是感觉无奈、无助、无语、无望、疲惫不堪。这个时候，还有多少人愿意从患者的角度进行反思？一位晚期肿瘤病人走过艰辛的求医路，将要面对生命的终结时，他说他的顿悟就是：“一旦生病，就像钱进了角子机（一种赌博工具），人上了流水线。”其实患者的心情是可以理解的，这里面既有“人财两空”后的失落，也有“错误选择”后的悔恨，更有“上当受骗”后的愤怒。种种情绪交错之下，医护成了最方便的发泄对象。这种扭曲的心境，使得本可以充满人情味和人道光辉的庄重时刻，演变成医患关系紧张的特殊危险期。

　　王  仲：现在大家都说医疗环境不好、医生被妖魔化，而我到网上去搜索“医生的形象”这个关键词，跳出来的永远是端庄自信、亲和温婉的医生图片。这说明医生仍然是一个受人尊敬和爱戴的群体。这些年来，我在自己的博客上写医患故事，也是因为我认为医患关系并没有人们想象中那么糟糕。

　　吴  东：如何让患者信任我们？首先你得有过硬的技术，值得患者信任。临床诊断充满了智慧的密码，也饱含着医生对患者的关爱与体察。1977年10月14日，一位47岁的男性患者因多发骨折、骨痛入住北京协和医院，检查提示血钙、磷降低，尿磷增加，碱性磷酸酶升高，X线检查证实全身多处骨折，经维生素D治疗无效。我们的前辈、医界泰斗张孝骞在为这位患者体检时发现，患者腹股沟有一个4厘米×7厘米的质硬肿块，判断其为功能性间叶瘤。后来的手术病理完全证实了张老的判断，患者也因此得以痊愈。这是一例罕见的抗维生素D软骨病，当时全世界仅报道7例。张老以传统的望闻问切，对疾病的诊察洞若观火，让我领会到什么叫做“床边的艺术”。

　　刘端祺：我接触最多的是肿瘤患者，发现他们的痛苦来源就是一点——“为什么是我？”患上肿瘤这一诊断会使患者惊觉，“我的世界垮了”，“我不知道还能相信什么了”。面对一个逐渐开启的临终世界，身体、社会功能与社会价值三个层面的脱离，让他们经受着极端痛苦的心灵漂流过程。这个时候，如果患者主动提出灵性照顾的需要，而医护人员“顾左右而言他”、“不接茬”，其结果可想而知。而倾听之后的真诚交谈，能让患者对病情的诊断、发展及治疗做到心中有数。虽然改变不了最终结果，但能改变患者的心态。对医生而言，则在这个过程中学会以患者为师，感谢患者传授分享“人生秘籍”。

　　好医生不是能够彻底消灭疾病和死亡的人，而是能够帮助病人面对疾病与死亡威胁时仍充满恩宠与勇气的人

　　凌  锋：每个人的心里都有一个最柔软的部分，都有向善的本能。叙事医学要做的，可能就是帮助人们实现善的表达和善的执行。有一位母亲，他的孩子得了脑干肿瘤，跑遍了全国各地的医院，最后找到一位知名大专家进行咨询。医生告诉她：“要做手术，风险很大。”这位母亲谦卑地问：“大夫，如果说……”她话还没说完，就被医生打断：“打住，你没有资格跟我提条件！”这位母亲跟我说起这件事时泪水涟涟，她说：“他的话让我感觉自己就是个罪人，没能给孩子好的身体。”有的医生技术好，谈起学术来头头是道，谈到病人时却麻木不仁。要知道，医生手里的刀能救人，嘴里的刀更能伤人。要想获得社会的尊重，首先要自尊；要想获得社会的宽容，首先要自律。

　　王一方：我们说，只有听得懂他人的疾苦故事，才能开始思考如何解除他人的苦痛。叙事医学能以故事的温情促进“仁心”的复归，对冲技术主义的傲慢与冷漠，减缓消费主义的贪婪，让医护重新回到现场，打捞失落的价值。叙事医学将死亡从急救医学、ICU病房的技术氛围中解救出来，为陪伴者的医疗价值和工作内涵提供了有益的拓展。它能帮助医生走出沮丧、恐惧、逃离心理。医护者不再是永不言弃的救治者，而转身成为有德、有灵、有情的陪伴者，通过叙事（谈话）方式完成生命救渡的使命。好医生不是能够彻底消灭疾病和死亡的人，而是能够帮助病人面对疾病与死亡威胁却仍然充满恩宠与勇气的人。陪伴给病人和陪伴者都带去了魔法般的礼物：在陪伴中让病人与死亡和解，在陪伴中让陪伴者发现生命的意义。

　　凌  锋：基于对叙事医学的了解，我们科里专门开设了“相约星期二”人文系列讲座。记得《重生手记》的作者凌志军前来讲述他从身陷绝境到逐步康复的亲历过程后，我们一些年轻医生动情地说：“我从没有觉得医生嘴里说出的一句话会如此伤人！”凌志军的夫人还说到，一位医生给了他们一个不屑的眼神，狠狠刺伤了一家人的心。这些故事就像是一面镜子，让我们每个人都照一照，看自己做得如何。《安魂》这本书讲述的是儿子得了胶质瘤后，父子俩揪心动人的对话，我给我们科的每位医生各买了一本。这两年，我们科里也在写“叙事病历”，让年轻医生通过叙事走进患者的世界，感知生命的无限。

　　刘端祺：《最后的拥抱》也是一个很好的叙事医学文本。书的作者玛姬•克拉兰和派翠西亚•克是两位国际资深临终疗护专家。书中有这样一句话让人印象深刻：“送人临终和迎接新生命一样，都可以是分享正面意义体验的机会，并非只有悲伤、痛苦和失落。”他们从逝者跌宕起伏的人生经历和临终前的种种体验中看到，不管人生是多么精彩还是多么不堪，死亡可以同样厚重而庄严。他们在阅读别人的死亡中不断升华自己。同样，医生这个职业使我们比大多数人都更多地接触人的心灵深处，更多地面对死亡。正是由于死亡的存在和它不断的“教育”、“提醒”，才使我们感到生命的可贵和人生的价值，学会珍惜当今的分分秒秒，珍惜与家人、友人、我们为之服务的病人乃至素昧平生的陌生人相处的宝贵时光。医务人员应当做“阅读死亡”的有心人，在阅读别人的生命与死亡中不断升华自己。