（本文作者：中国人民解放军北京军区总医院 高录涛等）
    医院作为公益性、非营利性的社会公益机构， 现代医院成本管理的目标不再由利润最大化这一直接动因决定， 而是定位于更具广度和深度的顾客满意层面上。开源节流作为医院经济管理的两大杠杆，随着“看病难、看病贵” 等矛盾的凸显， 成本管理作为节流的总枢纽将发挥越来越重要的作用。在实际工作中， 由于人们对成本核算和成本管理存在模糊意识， 很多人认为成本核算就是成本管理。实际上成本核算只是成本管理的一个组成部分，仅仅反映了成本管理的事后结果， 未能在成本管理的事前、事中进行有效控制。从管理的角度讲， 事后控制不如事中控制， 事中控制不如事前控制， 但多数的管理者未能意识到这一点的重要性。要达到“上医治未病，四两拨千斤” 的效果， 须从以下几个环节入手， 逐步将医院以事后成本控制模式下的奖金计发管理向全员、全程和全方位的成本管理模式过渡， 力求掌握成本控制管理的主动权。
    1 建立以领导重视、全员参与为基础的组织保障机制
    成本管理贯穿于医疗服务活动的全过程， 涉及到医院管理的方方面面， 所以， 对医疗服务活动的各个环节， 都要做好与成本管理的各项基础工作，特别是负责成本供应管理的科室。比如采购中心、药剂科和后勤管理部门等， 都要建立卫生材料、药品材料、低值易耗品、试剂及固定资产等物资的计量、验收、领退、清查、报废和盘点制度，使成本管理具有可靠的基础。
    1.1 建立医院经济管理委员会
    建立“经济管理委员会—财经中心—各科室核算员（一般由总务护士担任）” 的三级成本控制体系， 明确各成本管理部门的分工及科室兼职核算员的职责。财经中心要定期组织成本采集员和科室核算员进行业务培训，加强相互间的沟通与协调， 及时对新增、合并的核算单位以及收入、成本项目进行规范和统一， 防止物品流失和数据流向错误。
    1.2 医院网络管理系统
    为发挥网络管理及时、公开和透明的优势， 真正使成本管理达到“横向到边、纵向到底， 形成辐射全院各个站点” 的管理模式，网管中心要联通医院所有涉及经济核算的站点， 全院所有的收入、成本数据均要实现网上采集录入，系统自动汇总完成， 保证全院各科室能随时浏览科室收入、成本及效益情况，便于互相之间监督与学习。
    1.3 成本数据的采集质量
    为保证成本数据的准确性和严肃性， 便于管理和区分责任， 一是各成本供应科室须在完成网上成本数据采集汇总的同时，还要经主管领导和经办人签字后， 以纸介形式报院财经中心留存。二是各单位成本采集员要尽职尽责， 耐心细致，从源头上确保采集汇总的成本数据准确有效。三是各科室也要根据收入与成本的配比情况，配合财经中心随时监控各项成本的消耗情况， 发现情况和问题及时反馈调整或修改。
    1.4 成本管理是一项全员参与、全方位和全过程控制的系
统工程成本产生的直接动因和成本改进的决定因素是全体员工，医院的成本管理不再单纯是财经中心和各职能部门的工作， 应拓展至全院各科室和全体人员。因此，需要领导高度重视， 全员主动参与， 各部门密切配合， 使成本管理主体由财经中心向全员成本管理拓展， 共同挖掘降低成本的无限潜力， 逐步形成以财经中心为核心的自上而下、自下而上和上下一体的成本控制体系。首先，成本管理是一项复杂的系统工程， 需要科学地筹划和管理。在医院经济管理委员会的领导下， 财经中心要密切关注对医院成本的全程控制， 紧紧抓住事前控制（成本预测、成本计划）、事中控制（优化流程、规范管理）和事后控制（成本核算和价值反馈）等环节，使成本管理逐步走上规范化、科学化和现代化的轨道。其次，成本管理是一项全员的系统工程， 需要经过全体人员的共同努力。传统的成本管理以被动管理为主， 只强调管理的目的， 而不注重管理的过程， 忽视了人的主动性、创造性及人的多方面需求。尤其在医疗资源相对紧缺的今天，看似不起眼的一滴水、一度电、一张处方和一个棉签等， 平时不加节俭， 日积月累， 也不是小数字。因此， 在医院的成本管理上， 一要加强“节约光荣、浪费可耻” 的主题教育，注重培养“爱院如家” 主人翁意识， 不断强化医务人员的成本管控观念。二要广泛开展增效降耗活动， 激励每个人自觉从自身做起， 从点滴抓起。三是将成本核算与经济效益紧密挂钩，促使个人自觉加强经济管理， 科室医务人员由被动执行变为主动遵守， 不仅自己时时处处注意节约， 而且还要主动参与监督与管理， 努力形成“思想同心、目标同向、工作同力” 的工作局面， 使成本管理由重监督管理向重激励管理转变。再次， 成本管理是一项长期的系统工程， 需要长期地坚持、反复地强化和持续深入地努力。俗话说： “一时节约易，天天节约难；一事节约易， 处处节约难”。成本管理不仅需要个人良好的觉悟和长期的努力， 更需要医院长期抓、反复抓， 切不可急功近利或一曝十寒。
    2 建立以技术领先、全面提高为导向的人才培训机制医务人员作为成本计划、组织和控制的直接参与者， 在成本管理中起着举足轻重的作用，但他们多数没有接受正规的成本管理培训， 缺乏系统、科学的理论指导， 对成本管理理解片面， 给成本管理增加了难度。因此， 医院要加大对成本管理的宣教力度， 定期邀请院内外的专家学者，给医务人员进行专业的经济管理知识培训， 使他们理解成本管理的目的和意义， 掌握经济管理及成本核算的原则和方法， 了解医院整个经济运营管理的状况， 不断增强成本管控意识和经济管理能力，努力从医疗管理的角度来提高医院成本管理的水平。
    2.1 在理论提高上
    要用前瞻的眼光密切关注国内外医院成本管理的最新发展， 加大对成本的管控研究， 不断地开阔视野， 创新理论，丰富手段。
    2.2 在人才培养上
    要广开渠道、大投入和高质量， 尽量满足人们的求知成长需求， 尽量把那些在临床表现好、有发展潜力的人才纳入重点培养的范围。
    2.3 在培训模式上
    要采取“走出去， 请进来” 的方式进行多种形式的素质教育， 不断提高医务人员的综合素质。
    2.4 在能力提高上
    不能只限于埋头苦干， 更要搞科技创新， 向管理要效益。娴熟的技术和操作能力， 不仅可以减轻患者痛苦、提高医疗质量，也是降低成本的有效途径。一是根据专科实际，采取“外请专家、内搞交流、逐人过关” 的方式， 进行严格规范的专业培训和技术操作。二是立足本职， 积极开展岗位练兵活动，努力实现一专多能。三是结合工作实践， 及时了解、掌握并积极引入一些先进技术和创新举措， 在提高技术水平和业务能力的同时， 不断提高工作效率。
    3 建立以更新观念、合理配置为核心的减员增效机制本着“工作效率高、资产运转快、库存周期短、成本支付率就越低” 的原则， 打破科室人力、物力和财力限制， 在全院范围内合理调配和使用资源。
    3.1 配置人力资源
    人作为第一生产力， 成本管理不应仅仅停留在管钱、管物上， 更重要的是调动和激发人的积极性。既要防止人力过剩、人浮于事，更要杜绝因盲目降低人力成本而造成医务人员缺编或超负荷工作的状况。一是建立医院人力资源管理系统。全面反映医院各科室、组各类人员的分布情况以及详细的个人人事信息，便于调配医院的人力资源， 对人员实行入、出归口管理， 每月5 日前由专人定期维护人员和工资成本。二是结合医院规模和床位编制，实行严格的定岗定编，竞聘上岗； 增加编制和人员， 要本着与业务收入配比的原则， 严格审批， 合理控制。三是按照科室承担的任务， 结合各班次人员的技术水平和业务能力进行合理搭配和优化组合；在确保医疗质量和工作效率的前提下， 建立满负荷工作制。四是按照医务人员3%的比例建立人力资源后备中心，储备一定的人员由全院统一调遣使用，既可把有限的人力资源用在最需要的地方， 也可为医院培养出一专多能的全科人才。
    3.2 设备的使用效率
    一是建立设备管理系统。全面了解医院各类设备的分布及设备总值情况， 清楚地了解各专科设备的购置时间、使用年限及折旧情况，为设备的购进、使用管理以及效益产出等提供较为便利的条件。二是成立设备租赁中心。对多科常用、共用和便于移动或使用率偏低但又是医院必需的设备，由医院出资购买， 统一管理和调配，实行专管共用， 资源共享， 有效地避免因设备闲置和重复购置而导致卫生资源的浪费。三是定期对科室资产进行清查， 对闲置的设备和仪器，要主动清理， 变废为宝； 对科室配备的医疗仪器，要指定专人管理， 定期维护和保养， 发现问题及时报请维修解决， 最大限度地延长设备的使用寿命。四是对新上岗的人员实行严格的岗前培训， 确保人人都能熟练掌握设备的操作方法和使用技巧，避免因使用不当造成的损害， 力争使医疗设备发挥最佳的使用效能。五是对科室的医疗用房要科学筹划， 合理布局， 最大限度地提高医疗用房的容积率。
    3.3 跨科收容
    建立床位管理系统， 清楚地了解全院各专科床位的分布情况， 从而根据各专科病源的占床情况， 全面整合医院的床位资源，最大限度地提高床位的使用效率。
    4 建立以认真筹划、科学管控为主体的节约降耗机制物资设备购置遵循“统一领导、归口负责、科学论证、量力而行、集中审批、规范有序” 的原则， 合理配置。
    4.1 制订合理的采购计划
    对各类物资和设备实行统一筹划、统一采购、统一管理和统一核算， 最大限度地降低采购和管理的成本。在采购过程中要严格遵循“同等质量，进价格低的； 同等价格， 进质量高的； 同等质量， 同等价格， 选择采购费用低、社会服务好、综合效益佳” 的原则， 确保物资采购的优质低价。在确保供应和不影响效率的前提下，科学合理地测算药品和库存物资的数量， 尽量压缩库存， 有效降低仓储费用和因物资霉烂、变质、过期和存货贬值而造成的成本损失。
    4.2 规范物资管理流程
    一是所有物资均实行实时计价挂账管理， 确保经费收支与库存实物增减保持一致。二是物资出、入库要及时记账，库存的药品和物资每月、每季和每年必须清点，确保库存物资与账面数量相一致， 二级库账与一级库出库金额相一致，特殊及贵重药品要做到日清月结、账物相符、账账相符。三是对高值耗材实行专账记载、跟踪监控管理， 由使用科室提出申请，护理单元或手术室录入费用， 医院财经中心负责收费核查。
    4.3 低值易耗品的管理
    低值易耗品由于品种多、数量大和消耗多， 一直是医院成本管理的重点和难点， 也是医院最难控制、流失和浪费最多的一个成本项目。一是每月月初以前，科室经济领导小组要按照“量本利” 分析法， 结合往年历史数据和科室发展态势， 科学地预测收入， 合理地编制成本管控计划。二是科室成本核算员（或总务护士）要严格按照科室月成本管控目标，实行有计划地领取，严禁不按计划， 随意领取造成浪费或库存积压。三是对库存物资实行专人管理， 严格出入库手续，各种消耗要做到请领、使用和库存有记录， 定期公布使用消耗情况， 增加物品请领与使用的透明度。在加强管理的同时，还要进行不定期的监督抽查。重点检查有无应入库未入库直接报支、有无超范围或超计划领用、有无医疗设备器械外借或挪作它用和账账不符或账物不符的现象， 防止出现物变钱、物变情或将应回收物品和剩余药品私自变卖给病人的问题，确保各项成本的准确无误。
    4.4 加强风险和效益意识
    在医院的管理上， 医疗收入的增长与效益的提高是两个完全不同的概念。目前， 部分医院的管理层对这一点的认识有误区，总认为医疗收入增长是硬道理， 认为收入增长了就是效益提高了。其实， 根据效益的类型， 有的是“高收入、高效益”， 有的是“高收入、低效益”， 也有的是“高收入、无效益”。随着医院管理的逐步开放和合作项目的逐年增加，一定要警惕走入“高收入、低效益” 的怪圈， 落入“高收入而无效益” 的陷阱。因此， 在重大经营项目的立项选择和科室合作项目的引进上， 要进行充分的事前成本分析和效益预测， 形成严格规范的论证报告。论证报告主要包括：引进目的、学科技术影响、经济效益、社会效益、市场占有份额和整体效益拉动等。比如， 要严格控制采用试剂偿还设备的合作模式， 防止因无偿使用设备而带来的高价位的试剂成本。要积极采用技术适宜、成本低和效益好的诊疗项目，最大限度地减少投资的风险性。
    5 建立以流程优化、提高效率为牵引的高效运行机制成本管理除需先进的理论做指导外， 更需要将先进的理论与科学的实践结合起来。
    5.1 运用以平衡计分卡为战略管理工具的绩效管理系统建立灵活高效的运行机制， 把医院的战略目标与实现的过程有机地结合起来，合理地调节医院长期发展与短期增长、组织战略与个人绩效之间的关系， 最大限度地调动医务人员的工作积极性。
    5.2 就医流程
    对一些不方便患者就医、不利于医院建设和学科发展的流程进行梳理和调整。比如， 就医流程优化了， 患者候诊时间缩短了，就会少上1 次卫生间。流程设置合理了， 患者往返得少了， 就会少乘2 次电梯。所有这些都是方便患者、减少水电费等间接成本支出的有效途径。
    5.3 工作的计划性
    合理安排检查、治疗项目， 尽量避免检查项目之间的相互干扰。比如多项化验检查， 本可以抽1 次血解决问题， 如果事先没有考虑周全， 漏掉某个对诊断有意义的项目， 想起来再查又要多抽1 次血， 既让患者增加了痛苦和不便， 也增加了医院低值易耗品的开支。
    6 建立以制度完善、落实严格为保证的动态管控机制
    医疗工作复杂多样， 分工精细， 收入成本发生在医疗活动的各个阶段。因此， 必须建立健全各项规章制度， 才能保证成本管理工作的正常开展。
    6.1 落实费用一日清单制度
    按照价格规定的标准， 准确记录收费项目， 既不能自立或私自更改收费标准多收、乱收患者的费用， 也不能因为工作疏忽少收、漏收费用，为医院造成不必要的损失。要指派专人核对账目， 每天定时核对实际消耗与核算是否一致， 退药、补药是否落实， 有无错收或漏收项目等。出现收费项目与病情记录不符时，要及时审核复查。
    6.2 落实三级联审互查制度
    科室总务护士要对照医嘱和病历认真核对费用， 经核对无误后送院收费处审核， 收费处再根据医嘱和病历进行重新审核，对多收、少收的费用进行处理。结算前先向患者出示费用清单， 经患者确认无误后， 才能出院结算， 从源头上确保费用数据的准确性。
    6.3 落实负数冲减管控制度
    加强对网络应用软件操作及工作流程的培训， 从源头上减少非正常负数冲减现象的发生。对已发生的非正常负数冲减，要动态讲评， 定期质控， 从而确保网络经济数据的质量。
    6.4 树立提高医疗质量就是降低成本的观念
    随着物价管理的逐年规范和人们消费维权意识的逐步增强， 因医护纠纷和医疗事故导致的欠费和赔偿呈上升趋势。
    一是对照《医疗事故处理条例》， 结合医院实际， 组织专人修订与完善各项医疗规章制度、操作常规及相关质量标准，力争使其更加科学、合理。二是病历、医嘱和抢救记录等医疗文书要书写清晰、规范详尽，设专人保管， 并及时归档。同时， 医院要定期对全院医疗文书进行检查讲评并形成制度， 其检查评比情况列入医院质控并与个人绩效挂钩。三是科主任和护士长要注意借鉴和吸取他人经验和教训，举一反三， 经常反思和总结本科工作的不足， 常规技术和规章制度有无过时或不当， 医务人员的服务态度和思想有无偏差， 在事故和纠纷发生之前树立危机和防范意识。严格落实规章制度，既可以减少差错， 减少医患之间的经济纠纷， 也是方便患者， 降低成本的重要保障。
    7 建立以加强沟通、强化管理为手段的奖惩激励机制
    以“医患零距离、诊疗零缺陷、服务零投诉” 为目标，从提高服务水平、严格奖惩管理入手， 不断强化“以人为本” 的服务理念。
    7.1 加强医护人员与患者之间的沟通与交流
    医护之间要利用交接班、查房等时间， 让医生对自己所分管患者的费用情况做到心中有数， 让主任对病区的成本运行情况有通盘地了解。在严格落实“患者问卷调查” 的基础上， 要利用晨晚护理、巡诊和健康教育的机会， 主动征求患者对医疗收费和成本管理的意见和建议， 最大限度地满足患者的服务需求。
    7.2 加强对未结费用的管理
    一是专科医生在收治病人时要按照现行的病种收费标准足额填写住院押金。二是医院在住院收费系统中设置欠费提示。三是护士要积极配合医生对病人在治疗过程中出现欠费进行及时催缴，严防患者无故欠费。
    7.3 加强对医保费用的管理
    从医保费用审核的质量看， 因“病程记录与用药医嘱不一致、医嘱与各种检查报告单不一致、各种检查报告单的数量与费用清单数量不一致” 或因“超范围、超剂量、超适应症” 用药造成的拒付费用时有发生。一是将医保各项管理规定及制度汇编成册， 使每一位医务人员能够有章可循。二是以《经济管理简报》———医保专刊的形式，及时宣传医保政策， 指导科室正确处理医保病人就医及结算过程中遇到的问题。三是下大力气狠抓医保病人的费用控制， 确保合理检查、合理治疗和合理用药。
    7.4 奖惩管理
    医疗纠纷赔偿、未结费用和医保拒付现象的增多， 不仅直接影响了医院的经济效益， 增加了医院的运营成本， 也给医院的社会效益带来了较大的负面影响。一是对在收入和成本管理中发现问题、堵塞漏洞以及对增加科室收入、降低成本开支者给予奖励。二是对因科室管理不善造成的未结算费用、违反规章制度和诊疗常规造成的医疗纠纷赔偿以及因违反医保政策造成的拒付，分别从责任科室中扣除并与个人绩效挂钩。三是对非责任性原因造成的纠纷赔偿则按照医疗纠纷责任的大小， 由医院专家委员会确定院、科分担的比例，与科室和个人绩效挂钩。严格的奖惩管理，既能提高医务人员的整体经济观念， 又能激发医务人员参与成本管理的自觉性。
    8 建立以定期分析、科学调控为目标的评价反馈机制
    定期对成本效益进行分析是评价医院和科室经营状况，规范全员经济行为和提高成本管理的重要方法和手段。
    8.1 对效益投入与产出进行分析
    对医院效益投入与产出进行分析， 使院、科两级对医院、科室的运营情况做到心中有数， 便于决策和适时调整战略。
    8.2 医院在服务过程中消耗的人力、物力和财力
    分析比较成本效益升降的原因， 找出成本管理中存在的问题和薄弱环节， 有针对性地修订降低成本的途径和方法。
    8.3 成本分析、成本控制和效益分析
    要重点分析收入的增长点在哪里？ 成本控制切入点是什么？ 确定成本率指标， 主要借鉴医院、科室近3 年的历史数据。直接成本、间接成本占总成本的比例主要根据专科特点和业务量来确定。直接与间接成本的比例确定后， 再来核定药品费、卫生材料和其他材料的消耗定额。
    8.4 成本消耗定额
    成本消耗定额确定后， 首先， 根据人员分组和全员参与的要求， 将各项成本控制指标分解到人， 达到“横到边、竖到底” 的要求，人人监控消耗， 重点加大对科室耗材和贵重药品消耗的监控， 消耗定额及成本率管控情况将作为动态控制的指标与绩效分配结果挂钩， 做到人人有指标， 人人有责任。其次，成本控制指标、消耗控制定额以及成本管理方法不是一成不变的， 需要根据环境、医疗任务及医院管理的重点适时进行调整， 不断提高成本管理的科学性和有效性。
    另外， 不同的成本， 也应根据其不同的成本习性， 来分析掌握其控制管理的重点， 并找到与之相适应的成本控制方式，才能进行有效地控制和管理。
    8.5 进行成本管理
    医院作为独立的经济实体， 要生存和发展， 注重经济效益无可厚非， 但千万不能为了节约成本而忽视服务质量和医疗技术水平，也不能以提高服务质量和医疗技术水平为借口而忽视成本管理。要把追求社会效益为最高准则和追求经济效益为最佳保障有机地结合起来，在成本与效益之间寻求最佳结合点， 才能保证医院健康有序地发展。
    随着全球经济一体化的深入发展和医院改革的不断深化， 医院面临的竞争和挑战日趋激烈。加强医院成本的控制与管理，已成为医院管理的重要组成部分。因此， 我们必须紧盯国内外医院管理发展的动向， 认真学习研究现代医院管理的经验， 加大对成本管理的研究力度， 进一步发展和完善成本管理体系，最大限度地优化和挖掘卫生资源的潜力， 努力实现社会效益和经济效益的双赢。