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浅谈国家医保信息化建设思路——纵观各行各业信息化管理
提交者:杨艳发表时间:2018-9-29点击次数:1049来源:中国医疗保险

随着国家医疗保障局的正式挂牌成立,中国的医保改革翻开了新时代的新篇章。如何构建适应新医保管理格局的医疗保障体系是当前国家医保局重点考虑的问题,而建立覆盖全国、更加完善的医保信息系统又是新时代医疗保障体系建设、政策实施的基础条件和技术保障,也是国家医保局各项重要工作中的重中之重。

为深入探讨医保信息化工作的总体思路,研究覆盖全国医保信息系统的逻辑、架构、功能及实施路径,为建设国家医保信息系统提供支持和参考,《中国医疗保险》杂志社于2018年8月12日在北京举办医改北京论坛(第十二期),围绕“新时期医保信息系统建设”主题进行专题研讨。


一、我国医保信息系统建设的历史沿革和现状

我国医疗保险信息系统的建设伴随着基本医疗保险制度改革而兴起。信息化建设在部分地方开始兴起,并逐步扩大到全国各地。当时由于各方面条件限制,各省市医疗保险政策及落实情况参差不齐,医疗保险信息系统建设缺乏统筹规划,中央层面又无标准化支持,我国医保信息系统建设一直比较零散,基本上都是各地自行开发和运行。随着金保工程的逐步实施,人社部建立了社保信息系统核心平台,先后发布了《社会保险药品分类与代码行业标准》和《社会保险医疗服务项目分类与代码行业标准》,但各自为政的医保信息系统建设格局已然形成。

从目前看,城镇职工和居民医保信息系统建设相对较为成熟,新农合系统建设尚有不足。城乡居民医保整合后,信息系统的整合也面临较大的困难。

新时代医保信息系统建设面临的问题

随着新时代医疗保险管理格局的形成,国家将要建立和管理格局相匹配的医疗保险信息系统,以覆盖全国的基本医疗保险业务。然而,新时代医保信息系统建设将面临一系列问题,诸如:是独立建设还是基于金保工程建设信息系统?是国家统一规划建设系统还是地方在大框架下有自主决策权?中央与地方数据交互到何种程度?是否需要与金保工程建立基础信息以及参保人信息对接和共享平台?以及医保信息系统和医院His系统、定点药店信息系统如何无缝对接?医保对医疗服务行为和药品销售的监管该到什么程度等?以上这些都是下一步在建设医保信息系统时需要研究和讨论的问题。

此外,对于大数据、云计算、人工智能等新技术,是否要应用在信息的系统中来,应用到何种程度?也是下一步要着重考虑的问题。

 

二、各行各业信息化管理对医保信息化建设之借鉴和思考

1、顶层路径设计的5大要素

对于各个行业的信息化系统建设来讲,顶层路径设计是信息化建设的第一步,也是最核心的内容。回到医保信息化系统的建设,顶层路径设计应包括五个关键要素。

第一,规划统一的医保信息系统,必须要规范业务流程。具体标准不同地方可有不同,但主要业务流程必须要确定并统一,且在相当长的一段时期内,业务流程只宜优化,不宜大改。因此当务之急必须要统一、规范业务流程,特别是各地城乡居民基本医疗保险政策和经办管理要尽快理顺。

第二,对医保信息应有清晰的认知。不同于其他信息,医保信息具有三个主要特点。首先,医保信息是核心的民生信息,会涉及参保人的基本信息、医疗机构、药店等医疗服务数据。其次,医保信息是重要的大数据资源。当前我国医保基本实现全民覆盖,已然成为世界最大的医保网。最后,我国医保信息涉及全社会的信息流动。医疗和医保信息流动是动态的过程,政府、卫生机构、企业、个人等多角色都会参与其中。因此,这些信息资源哪些可以共享,哪些可以有条件查询,哪些需要严格保密,都需要做出明确的安排。

第三,在顶层路径设计中,应加强信息共享和业务协同,主要