随着国家医疗保障局的正式挂牌成立，中国的医保改革翻开了新时代的新篇章。如何构建适应新医保管理格局的医疗保障体系是当前国家医保局重点考虑的问题，而建立覆盖全国、更加完善的医保信息系统又是新时代医疗保障体系建设、政策实施的基础条件和技术保障，也是国家医保局各项重要工作中的重中之重。

为深入探讨医保信息化工作的总体思路，研究覆盖全国医保信息系统的逻辑、架构、功能及实施路径，为建设国家医保信息系统提供支持和参考，《中国医疗保险》杂志社于2018年8月12日在北京举办医改北京论坛（第十二期），围绕“新时期医保信息系统建设”主题进行专题研讨。

一、我国医保信息系统建设的历史沿革和现状

我国医疗保险信息系统的建设伴随着基本医疗保险制度改革而兴起。信息化建设在部分地方开始兴起，并逐步扩大到全国各地。当时由于各方面条件限制，各省市医疗保险政策及落实情况参差不齐，医疗保险信息系统建设缺乏统筹规划，中央层面又无标准化支持，我国医保信息系统建设一直比较零散，基本上都是各地自行开发和运行。随着金保工程的逐步实施，人社部建立了社保信息系统核心平台，先后发布了《社会保险药品分类与代码行业标准》和《社会保险医疗服务项目分类与代码行业标准》，但各自为政的医保信息系统建设格局已然形成。

从目前看，城镇职工和居民医保信息系统建设相对较为成熟，新农合系统建设尚有不足。城乡居民医保整合后，信息系统的整合也面临较大的困难。

新时代医保信息系统建设面临的问题

随着新时代医疗保险管理格局的形成，国家将要建立和管理格局相匹配的医疗保险信息系统，以覆盖全国的基本医疗保险业务。然而，新时代医保信息系统建设将面临一系列问题，诸如：是独立建设还是基于金保工程建设信息系统？是国家统一规划建设系统还是地方在大框架下有自主决策权？中央与地方数据交互到何种程度？是否需要与金保工程建立基础信息以及参保人信息对接和共享平台？以及医保信息系统和医院His系统、定点药店信息系统如何无缝对接？医保对医疗服务行为和药品销售的监管该到什么程度等？以上这些都是下一步在建设医保信息系统时需要研究和讨论的问题。

此外，对于大数据、云计算、人工智能等新技术，是否要应用在信息的系统中来，应用到何种程度？也是下一步要着重考虑的问题。

二、各行各业信息化管理对医保信息化建设之借鉴和思考

1、顶层路径设计的5大要素

对于各个行业的信息化系统建设来讲，顶层路径设计是信息化建设的第一步，也是最核心的内容。回到医保信息化系统的建设，顶层路径设计应包括五个关键要素。

第一，规划统一的医保信息系统，必须要规范业务流程。具体标准不同地方可有不同，但主要业务流程必须要确定并统一，且在相当长的一段时期内，业务流程只宜优化，不宜大改。因此当务之急必须要统一、规范业务流程，特别是各地城乡居民基本医疗保险政策和经办管理要尽快理顺。

第二，对医保信息应有清晰的认知。不同于其他信息，医保信息具有三个主要特点。首先，医保信息是核心的民生信息，会涉及参保人的基本信息、医疗机构、药店等医疗服务数据。其次，医保信息是重要的大数据资源。当前我国医保基本实现全民覆盖，已然成为世界最大的医保网。最后，我国医保信息涉及全社会的信息流动。医疗和医保信息流动是动态的过程，政府、卫生机构、企业、个人等多角色都会参与其中。因此，这些信息资源哪些可以共享，哪些可以有条件查询，哪些需要严格保密，都需要做出明确的安排。

第三，在顶层路径设计中，应加强信息共享和业务协同，主要包括三个重点方向。

一是纵向业务协同，应实现基本医保、医疗机构和商业保险的业务协同。目前基本医保、医疗机构和商业保险的系统都相对独立，没有实现“一站式”的互通。未来是否能实现各个系统无缝的衔接，关键得看整个医保信息系统如何设计。

二是地域信息共享，应实现跨层级、跨区域的信息共享模式。当前中国的医保群体和医疗资源分配非常复杂，全国流动人口多，而且主要的医疗资源又集中在大城市，因此如何实现跨层级、跨区域的信息互通是医保信息系统整体设计中应考虑的问题之一。最后是个体信息联通，应实现医保信息和自然人信息的共享,包括死亡人口数据库和医保信息的联动，个人体检信息和医保信息的联动等。

以中国人民银行信息化建设为例，其典型案例是国库信息处理系统。中国人民银行在国库与“金财工程”、“金税工程”、“金关工程”及商业银行核心业务系统之间建立一个联网平台，实现政府预算收支业务信息化处理，最终达到业务操作无纸化、监控管理实时化、对外服务人性化，并为制定国家宏观经济政策提供有力依据。国库信息处理系统的业务功能涉及税收及非税收入、支出、退付、更正、对账、信息核对、交易监控等。

三是，应加强信息系统的标准化。首先是跨部门信息交换接口标准化，指对各种接口方式制定规范和标准，以保障各部门间可以顺利进行信息交换与共享。其次是共享信息的标准化，指对交换共享的内容制定规范和标准，以保障交换共享内容的有效性和可识别性。比如对于医保结算，国内疾病的分类应有统一的标准，这不仅会涉及跨部门的信息联通，还会涉及到保险条款的设定等。最后是与国家、部门及行业标准的衔接。信息系统建设需要衔接相关国家、部门、行业标准，以保障信息系统的标准化。

第四，应加强信息安全保障。信息系统运行安全分为三个层面，首先，从国家层面，需要考虑信息全部集中后或在区域集中后如何安全地运行。其次，从企业层面，需要考虑信息化和自动化干预程度越来越高的情况下，企业的信息系统如何安全地运行。最后，从个人层面，如何加强个人隐私保护，确保人身安全也是非常关键的问题。只有把国家层面、企业层面和个人层面的工作和意识都加强之后，信息系统安全才能有更好的保障。

第五，科学设计顶层路径。首先是蓝图设计，信息系统体系应自上而下，覆盖所有单位，提出相应规范，制定建设指南。其次是在试点地区推出最佳实践，即选取条件成熟的地区进行试点工作，直接参考有价值的案例，并不断总结国内各地的差异。最后，从技术角度来讲，应建立与医保信息系统相关的标准规范，促进标准应用。

2、新技术的应用

以海关信息化建设为例，1978年随着第一台国产计算机在罗湖口岸正式地投入和使用，揭开了海关信息化的序幕。经过近４0年的发展，中国海关信息化建设取得了丰硕的成果。

1988年我国顺利开发并应用了海关报关自动化系统，简称“H833工程”。海关信息化由单项应用迈向系统化应用，奠定了海关信息化发展的基础，也实现了在海关关区范围内报关手续全过程的自动化处理，大大促进通关效率和业务规范化水平的提高。

2003年，海关总署以“海关金关工程”名义向国家申请专项资金支持海关信息化建设。2006年，国家发改委正式批复“海关金关工程”一期立项。2012年，工程顺利通过国家发改委组织的竣工验收。“H2000系统”是“海关金关工程一期”核心内容，该系统采用了当时世界先进的三层技术体系架构和开放式技术，完成了对“H833系统”的升级换代，并实现了“开着汽车换轮子”新老系统的平稳过渡。之后，海关对“H2000系统”继续升级，内部代号是“H2010工程”。“H2010工程”首次采用顶层设计理念，总体设计了新一代海关信息系统的总体架构。

系统的建设有效推动了大监管体系、内控机制、关警融合、分类通关、综合治税、信息海关等建设，发挥出了海关执法和管理的整体效能。其中，信息海关为国家宏观经济调控决策提供快速、准确的信息服务，得到时任总理温家宝同志的充分肯定。海关信息化迈向总体设计、优化整合、规范有序的发展时代。2013年，国务院常务会议批准“金关工程二期”的建设和实施。“

金关工程二期”是“十二五”期间国家电子政务的重大信息化工程，投资规模达34个亿，建设内容覆盖海关工作的各主要方面，是海关信息化建设的历史性机遇，也是推动新技术落地的重大机遇。在此建设过程中，海关信息化建设实现了三个转变，一是建设目标向有效解决社会问题转变，二是建设方式向跨部门、跨区域的协同互动和资源共享转变，三是建设模式向集约化、整体化的可持续、发展模式转变。

从海关信息化建设的发展历程，可以获得三点重要的启示：

一是应树立新思维，强化新技术的应用意识。新思维孕育了新的技术，应用新技术必须以新的思维做指导。信息化建设重点应树立三种思维，包括顶层设计思维、互联网思维和大数据思维。

二是新技术的应用需和业务发展紧密结合。海关在创新业务管理模式的同时，也全面敞开新技术的应用大门。新技术应用有助于促进业务管理模式的提升，没有业务管理模式的创新，新技术应用将没有用武之地。因此新技术应用要与管理模式紧密结合，交叉推动，相互促进。

三是应构建现代治理体系，保障新技术应用可持续发展。现代治理体系包括强化业务科技一体化顶层推进机制、健全专业中心运行机制、完善数据管理机制、加大服务外包力度、构建科技创新生态环境、完善安全管理机制和继续加大信息化投入力度。

3、以大数据为核心的医保信息化建设、共享和应用

大数据是大规模数据的采集、存储、分析的一种数据处理能力。

首先，与所有行业大数据相同的是，医保大数据的建设也应以业务驱动，并创新引领，突破核心技术。以腾讯支持广东开发的“数字医疗”为例（如下图），大数据中心是整个“数字医疗”的核心驱动，可支撑各项数据模块的应用，包括“便民服务”、“医疗办公”、“医保监管”和“决策分析”。

结合我国工商银行信息化建设的经验和实践，医保信息系统应以医保基础信息平台、医保业务经办为核心，构建分层次的医保应用架构。以工商银行信息化系统的应用架构为例，工商银行通过结合在应用架构的分层思想，实现城市内的智能化方案。通过一个渠道接入层、交互控制层、业务处理层、决策支持与管理层和集成/技术支撑层，来实现业务之间的边界划分，同时实现业务之间的管理。医保信息系统主要实现对全国医疗领域相关人员信息的全方位的集中，然后开展多场景业务的实现，并提升平台的核心竞争力。

其次，医保大数据建设应优化基础设施，管运分离，实现共建共享。同时，医保大数据建设应全行业融合，将跨行业、跨界的相关内容都融合进来。医保信息化平台建设完成之后，未来建议考虑与外部系统对接，如银行系统、第三方信贷系统、互联网平台、商业保险平台和其他第三方平台等。通过信息交互实现全行业的信息输出和数据衔接，扩大医疗保险信息化服务平台，医保可向参保人提供多渠道、可定制的场景化服务。

一是与银行系统的对接，可促成电子医保卡领域的金融实现。

二是与互联网平台的对接，实现“互联网+医保”的应用。以阿里巴巴在“互联网+医保”的探索和实践为例，其涉及五项业务，包括医保支付、医保线上便民服务、医保和商保的联动理赔、医保金融保理服务和风险控制。近年来，腾讯推出的“智慧医疗”也是信息化建设全行业融合的典范，“智慧医疗”可提供一系列智能服务，包括智能诊疗、智慧医院患者服务、智能支付、智能处方流转和医疗协同平台建设等。

三是与商业保险平台的对接。以人保财险推出的社保业务体系为例，其社保业务处理平台已形成医院、医保、商保三方之间的系统交互，实现在患者在医院端的“一站式”办理。参保人在出院结算时，医院计算医保结算数据后，将直接推送到基本医保系统，基本医保系统会根据当地报销政策计算赔付金额。基本医保赔付之后，平台会即刻计算大病保险赔付金额。接下来，如果参保人为贫困患者，平台会计算医疗救助金额。如果参保人购买了商业保险，平台还会继续计算和处理商业保险的赔付。最后，平台会将参保患者的自付部分的费用实时反馈给医院。

最后，医保大数据的充分应用可大幅提高医保部门的管理效率。一是对医保大数据的分析为医保部门调整政策提供数据支撑。以大数据为核心，在融合政府与社会数据的基础上，提供相关数据应用服务（人员画像分析、服务偏好分析、健康预测、风险评估等），进而形成大数据积累，为医保部门调控政策实施情况，提供数据支撑。二是利用医保大数据的分析可以加强医保业务风险监控。医保可利用核心业务数据集中的有利条件，通过大数据分析，加强医保业务风险监控，杜绝一些非法事件的发生，比如骗保、购买药品过程中违法乱纪的行为等。