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DRG付费国家试点技术规范和分组方案出台,要点解读来了!
提交者:九鼎医管 发表时间:2019-10-28 点击次数:229 来源:健康界

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  在DRG付费的试点工作上,国家医疗保障局又迈出关键一步。
  
  10月23日,国家医疗保障局发布《关于印发疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点技术规范和分组方案的通知》(下称通知)。
  
  与此同时,《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》(下简称技术规范)和《国家医疗保障DRG(CHS-DRG)分组方案》(下称分组方案)正式发布。
  
  “《技术规范》和《分组方案》是在国家统一指导下制定的权威、专业性文件,形成了国家医保DRG(CHS-DRG)的基本遵循。”10月23日,在国家医疗保障局召开的解读会上,国家医疗保障局医药管理司司长熊先军表示,此举目的就是要打造试点“一盘棋”,精准“本地化”,具体付费符合各地实际,使CHS-DRG成为国家医保领域的“通用语言”。
  
  两个文件如此重要,对于试点城市的意义是什么?
  
  要求:30个试点城市做好数据标准和系统改造
  
  今年5月,国家医保局公布了DRG付费30个试点城市名单,并计划依照“顶层设计、模拟运行、实际付费”三年三步走的推进策略开展工作。
  
  《通知》要求,各试点城市应遵循《技术规范》确定的DRG分组基本原理、适用范围、名词定义,以及数据要求、数据质控、标准化上传规范、分组策略与原则、权重与费率确定等要求开展有关工作;要严格执行《分组方案》,按照统一的分组操作指南,结合各地实际情况,制定本地的细分DRG分组。
  
  数据的标准化和信息系统的改造,是各地开展DRG试点工作的“硬件条件”。
  
  《通知》中强调,试点城市要按照《国家医疗保障局关于印发医疗保障标准化工作指导意见的通知》和《国家医疗保障局关于印发医疗保障定点医疗机构等信息业务编码规则和方法的通知》要求,使用医保疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品、医用耗材和医保结算清单等5项信息业务编码,以规范数据采集的标准。


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  人才队伍建设是试点工作的顺利实施和推进的基础。《通知》中要求,各试点城市建本地DRG付费试点工作人才队伍,涵盖医保、信息、统计、病案和临床等各方面人才。建立国家-省市-医疗机构逐级培训机制。同步开展DRG付费国家试点监测评估工作,监测各试点城市工作进展,评估DRG付费改革成效,并采取适当方式对结果进行公布。
  
  “推进DRG付费国家试点是一项长期的工作、复杂的系统工程。”熊先军表示,国家医疗保障局将积极与相关部门加强配合,强化对试点地区的指导。各试点城市医保部门要在当地政府的领导下统筹协调部门、专家和医疗机构的力量,切实加快工作,确保如期完成试点任务。
  
  《技术规范》:为全国DRG付费试点提供“指南”
  
  自上世纪80年代以来,国内陆续开始了DRG的研究与应用。经过20余年的发展,形成了多个DRG版本。其中有四个主流权威版本,分别为北京医疗保险协会的BJ-DRG、国家卫生健康委医政医管局和北京市卫生健康委信息中心联合制定的CN-DRG、国家卫生健康委基层卫生司的CR-DRG,以及国家卫生健康委卫生发展研究中心的C-DRG,分别应用于不同的场景和目标。
  
  “这些先期试点地区开展的各种类型DRG探索,对国家医保DRG付费试点工作的开展起到了重要的借鉴作用。”据北京大学公共卫生学院讲师崔斌介绍,这些版本的分组规则、应用管理等方面都比较近似,只是在覆盖疾病和手术操作范围、应用的目标等方面有一些差异。
  
  为保证DRG付费国家试点顺利开展,国家医保局组织专家进行了技术攻关,在总结前期各地DRG试点经验的基础上编写了《技术规范》,作为国家医保DRG付费方式改革的一项关键技术,为全国DRG付费试点提供统一的技术规范和指导标准。
  
  崔斌介绍,《技术规范》共分为七章,包括DRG分组和付费两部分内容。规范和科学分组是DRG实施的重要前提,而精确付费是DRG实施的重要保障,《规范》第1-4章为DRG分组规范,第5-7章为DRG付费规范,二者相结合共同为DRG付费改革提供技术支持。
  
  DRG分组作为一项较为复杂的技术,需要以临床经验和统计校验相结合,在遵循临床诊疗分类和操作技术的基础上,对疾病诊断、手术、操作等遵循“临床特征相似,资源消耗相近”的原则,通过统计学分析进行验算,实现从MDC到ADRG,再到DRG组的逐层细化。
  
  崔斌介绍,课题专家组本着统筹全局、科学严谨的态度,在全面回顾和总结国内外各种DRG分组与付费技术的基础上,梳理了国内主流DRG版本的主要分组与付费技术标准,融合了各版本分组和实践的成功经验,初步形成了统一的DRG付费国家试点基本规则,完成了《技术规范》的制订工作。对CHS-DRG的基本原理、适用范围、有关名词定义、实施的数据要求、数据准备、数据质控,数据标准化上传规范、分组策略与原则、具体分组标准、权重和费率的确定、付费结算的方法、监管考核指标等进行了初步规范。
  
  《分组方案》:取之于医 用之于医
  
  在对《分组方案》进行解读时,北京市医保中心副主任郑杰表示,CHS-DRG分组方案制定是“取之于医,用之于医”。
  
  “国家医保CHS-DRG分组核心DRG(Adjacent Diagnosis Related Groups,ADRG)的编制,按照临床治疗方法近似、费用成本近似的原则,寻找规律对复杂的医疗行为进行归类,最终分入376个ADRG。”郑杰表示,而后由各试点城市在此基础上按统一方法和程序进一步制定细分DRG(DRGs)进行付费,极大的简化了管理,降低了管理成本。
  
  郑杰介绍,为了让CHS-DRG分组方案更加科学,且被广大医生所接受,在客观性方面,国家医保局收集了全国30个试点城市6200万份病例数据进行大数据统计分析验证。在权威性方面,会同中华医学会组织临床各学科权威专家进行全方位论证,从而确保分组的合理性,真正做到将CHS-DRG付费管理取之于医用之于医。
  
  “CHS-DRG可以说是集合各家长处、弥补不足所形成的统一的DRG付费分组方案。”郑杰介绍,各版本在融合之初,共形成638个ADRG组,包含95689个疾病诊断和手术操作组合,其中很大一部分是各版本在历年自行分组过程中所形成的差异,即同一个疾病诊断和治疗方式在各版本中分入了不同的病组,长期以来给医院、医生带来了一定的困扰,而此次通过版本融合论证,寻求共识,去除差异,将ADRG组统一到了376个,包含73350个疾病诊断和手术操作组合,去除了ADRG差异组262个,疾病诊断和手术操作组合22339个,让管理者的指挥棒更加明确了方向,也避免了医院、医生重复管理工作。
  
  “因此,CHS-DRG可以说是具有权威共识、版本融合、覆盖最全、编码最新、临床平衡、数据保证等鲜明特点。”郑杰说。
  
  CHS-DRG是在国家医保版ICD-10编码(包含疾病诊断2048个类目、10172个亚目、33392个条目)、ICD-9-CM3编码(包含手术和操作890个亚目、3666个细目、13002个条目)基础上制定的,可覆盖所有危急重短期(60天以内)住院病例。分组过程可分为三个步骤。
  
  首先,按照患者疾病诊断分入26个主要诊断大类(MDC);
  
  其次,根据对患者所采取的治疗方式,即手术、非手术操作、保守用药进一步分入376个ADRG组(包含167个外科手术操作ADRG组、22个非手术室操作ADRG组、187个内科诊断组);
  
  最后,根据患者个体差异,如年龄、性别、并发症和合并症严重程度等最终分入约600-800个DRGs。
  
  “CHS-DRG分组方案ADRG的出台,标志着医保管理向标准化、规范化、科学化迈出了关键性的一步。”郑杰表示,而实现DRG付费管理充分落地,还需要后续全国统一部署推进,各试点城市抓紧落地。
  
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