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DRGs来了 如何做好病房护理?
提交者:九鼎医管发表时间:2020-1-3点击次数:1552来源:

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  疾病诊断相关分组(DRG)是一种病例组合方式。它以疾病诊断为主要分组依据,同时兼顾手术、操作以及患者年龄、并发症、伴随疾病等因素影响,既考虑了疾病的严重程度和复杂性,又考虑了医疗需要和医疗资源消耗量,将同质病例组合成组,同组病例可直接比较,不同组病例经过风险调整后也可进行比较 。在北京市平谷区新农合“疾病诊断相关分组-预付费制”试点取得初步成效的基础上,2016年1月北京怀柔医院启动了新农合患者按DRG付费改革工作。该院为适应按DRG付费改革,推行以DRG为驱动的病组管理,使病房护理工作面临了新挑战:如何适应科室工作模式调整,如何开展护理成本控制,如何配合抓好病案首页质量等。本研究结合该院实践,进行了总结与介绍。
  
  1引入DRG病组管理理念
  
  第一,梳理科室收治患者DRG病组情况,根据80/20法则,明确重点病组,针对性安排护理工作,强化了与疾病特点的结合。具体做法有:
  
  (1)明确重点病组。从肿瘤科2015年新农合病例涉及的57个DRG病组中,根据出院病例数占比,明确重点DRG病组12个。这12个DRG病组,仅占57个DRG病组的21%,但其出院病例数占科室全部新农合出院病例数的80%。
  

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  (2)修订临床路径。12个重点DRG病组均为可以择期诊治的病组,比较适合实施临床路径管理。其中,有7个DRG病组次均费用高于支付标准,即出现亏损,为此,科室医护骨干共同讨论修订了临床路径。同时,护理团队对12个重点DRG病组制定了临床护理路径。
  
  (3)12个重点DRG病组中,仅1个DRG病组没有合并症与伴随症,因此,护理中除关注肿瘤诊断治疗护理外,还要关注合并症与伴随症护理,同时有预见性地做好危重患者护理工作。
  
  第二,由于可以通过入院信息进行DRG预分组,故根据DRG病组信息,简化了与疾病特点结合安排护理工作的过程。具体做法有:
  
  (1)DRG分组规则兼顾疾病诊断、疾病治疗和患者个体特征3方面信息,根据DRG病组制定护理计划,相比仅按照疾病诊断制定护理计划,更加全面、周到。
  
  (2)各DRG病组的权重值直接反映医疗资源消耗情况,同时间接反映该组疾病诊治技术难度。因此,可以根据DRG病组权重值,安排相应能级的护理人员担任责任护士。
  
  2调整科室运营模式
  
  根据按DRG付费改革政策要求,本着提高运营效率与效益的原则,调整了部分DRG病组运营模式,推进了肿瘤化疗日间病房和肿瘤临终关怀病房工作。
  
  日间病房是集医疗、护理、医技、管理、服务和社会工作等为一体的集约化、高效率、低成本的现代医院运营管理手段。随着肿瘤化疗医疗与护理技术的成熟,国内外普遍开展了肿瘤化疗的日间病房工作。其收治对象通常是活动自如、神志清楚、具有明确的治疗方案且无严重并发症的患者。以肿瘤化疗日间病房工作为核心,利用门诊资源和信息化支持完成化疗前的辅助检查,利用医疗联合体资源完成化疗后的短期观察和长期照顾。通过这些资源的有效利用,降低了肿瘤内科病房的运营成本,提高了工作效率。在实践中,科室护理团队配合医疗制定了肿瘤化疗日间病房临床护理路径,在出入院服务、病情评估、健康宣教、出院随访、心理舒缓等方面形成了标准化护理。
  
  临终关怀病房集合了无痛病房、舒缓照顾和叙事医学等体现医学人文的医疗技术,可以帮助肿瘤终末期患者有尊严地、有家属陪伴地度过人生的最后阶段。对于城市远郊区域医疗中心而言,肿瘤终末期患者的临终关怀病房服务有较大市场需求。这项工作既可以充分利用日间病房节约资源,又可以为年龄较长的护理人员提供新的职业发展方向,同时还给医院带来了特需服务收入。在实践中,科室护理团队全员接受叙事医学培训,选派年龄较长的护理人员学习无痛病房规范、临终关怀技术,调整床位设置,开设临终关怀病房;医院配套修订了床位使用率、特需病房等绩效考核制度,鼓励科室调整运营模式。
  
  3选择适宜静脉输液技术
  
  静脉输液药物治疗是肿瘤内科最重要的治疗手段之一。静脉输液护理成本控制既要考虑建立成本,也要考虑维护成本;既要考虑静脉输液通路耗材成本,也要考虑护理人力成本;既要考虑正常状态所需成本,也要考虑处置患者输液不良反应和相关并发症成本,甚至要考虑处理护理人员出现针刺伤的成本等。
  
  基于肿瘤内科患者的特殊性、静脉输液技术的专业性以及静脉输液护理成本控制的复杂性,科室护理团队采取了以下措施:(1)根据患者个体特点,选择合适的静脉输液技术。例如:对病情稳定需要长期化疗患者,采用静脉输液港或PICC技术;在抢救患者时,需要开通多个静脉通路,可以选用单次静脉输液通道技术。(2)根据患者群体特殊性和控制成本复杂性,选择静脉输液各类耗材品种。(3)建立静脉输液耗材登记制度,减少浪费。(4)定期进行静脉输液各类耗材的数据分析,总结各类耗材品种的经济性、采用静脉输液技术的适宜性以及是否存在浪费现象等。
  
  4配合抓好病案首页质量管理工作
  
  病案首页信息是DRG分组的最重要的依据,也是按DRG病组付费的最重要的依据。病案首页信息中,诊断信息与手术治疗信息是最专业、最核心的部分,医师填写时容易忽略护理诊断(如压疮或跌倒)和护理操作(如PICC),需要责任护士与主治医师加强沟通;患者一般情况和基本就诊信息包含患者身份识别、支付类型、特殊治疗单元使用(如ICU和呼吸机)、患者转归和护理级别等,责任护士由于熟悉患者及其就诊过程,是最好的复核人员;医疗费用信息部分大多由医院医嘱信息系统导入,在医疗费用38项分类中,责任护士应关注并核对与护理相关的6类费用信息,即护理费、护理治疗费、监护及辅助呼吸费、治疗用一次性医用材料费、床位费和输氧费等。
  
  为了保证DRGs病组付费改革顺利运行,严格的病案首页督导必不可少。督导组根据医院报告的电子病案首页信息进行筛选,选取存疑病例从医院信息系统和纸质病案信息两方面进行核实。这就要求护理人员使用护理信息系统和书写护理病历时,认真核对信息,尤其是与病案首页相关的信息,避免出现病历未记载或信息不一致现象。这也成为护理文书设计与质控检查的新的关注点。
  
  5讨论
  
  支付方式改革会带来医疗服务供给改变,也会带来各方利益调整。科室新农合病例按DRG病组付费运营情况提示,医疗服务供给发生了改变。
  
  2016年与2015年相比,病例组合指数(CMI)提高0.03,说明收治患者疾病诊治技术难度提高;次均费用虽然有所增加,但对照11家同级别医院新农合病例同DRG病组均费,由高91元变为低568元,说明次均费用增长幅度低于同级别医院水平;次均费用对照新农合按DRG病组付费支付标准,由有亏损变为持平,说明次均费用增加仅是因为病组结构调整,同一DRG病组均费有所降低。
  
  虽然通过科室人员努力,医疗服务供给改变,促使运营情况趋好,但面对按DRG病组付费改革,病房护理管理仍有很多困惑。表现有3:
  
  第一,近年来,随着静脉输液技术、慢性伤口管理技术等护理技术的提升与护理设备的推广使用,护理耗材虽然单价低,但用量大、适用面广,造成其费用呈现快速增长趋势。在实践中,单纯追求应用廉价的护理耗材,患者护理质量可能受到影响,同时对护理技术提升造成一定阻碍。科室摸索了选择适宜静脉输液技术的经验,也借鉴了此领域的研究结果,但需要一段时间的总结、比较和分析,才能形成适合本地区政策与本科室业务特点的应用规范。
  
  本次按DRG病组付费改革政策是“全病组、全费用”,具体而言,就是即便患者愿意自费使用某些项目,住院总费用也不能超过支付标准。从基本医疗保险费用控制与减轻新农合患者疾病负担角度看,是有益的。但从少数经济条件较好的新农合患者角度看,可能限制了其选择更优医疗服务的机会。目前,按DRG病组付费改革尚未和补充型商业医疗保险衔接,且本地区的补充型商业医疗保险均采用团购形式,零散的新农合患者无法购买,建议在政策修订时可以考虑。
  
  第二,本次按DRG病组付费改革政策是“承认现状、结余留用、结构调整”,具体而言,就是既不考虑当前医疗服务价格体系存在的结构不合理,也不考虑不合理的医疗服务供给,仅按照当前的医疗服务费用水平进行支付;通过“结余留用”政策,调动医院管理者和医务人员的积极性,控制医疗服务成本;经过一段时间的医疗服务费用的“结构调整”,为医疗服务价格调整提供数据支持。在实践中,医护人员均担心费用控制到位后,政策部门对医疗服务价格调整没有及时跟进。而其他政策仍在持续,故医护人员积极性不能充分发挥。这需要政策部门尽快出台中长期政策和配套政策,进一步巩固与扩大改革效果。
  
  第三,在当前医疗服务价格体系中,护理人力收费项目少、价格低,护理人员数量占医务人员数量比例高,随着优质护理、同工同酬、带薪休假和二孩等政策的落地,护理人力成本成为医院人力成本中最主要的部分,这部分成本显然是护理收入远不能弥补的。因此,实施按DRG病组付费改革后,预期通过“结余留用”弥补护理收支不平衡造成的亏损,进而提高护理人员待遇。在实践中,由于护理行为多是遵照医嘱执行,能由护理人员主动发起的费用控制行为较少,仅能起到监督作用。医生的医疗行为,尤其在药品治疗和大型检查方面,还有改进空间。但由于其他因素牵制,医生团队也会有“医生控费,护士受益更多”的思想,医生团队通常是医院的领导团队,提高护理人员待遇的预期,仅靠医院内部调整很难达成,还需要通过护理价格调整固化改革成效。
  
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