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疫情后,医院学科建设走向之——论重症医学科
提交者:九鼎医管发表时间:2020-3-6点击次数:172来源:

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  新冠疫情发生以来,大量医务人员奔赴支援湖北,累计人数已超过3万(军队派遣人数不计入)。各省市派遣的医疗队中都包含大量的重症医学相关人员, 例如上海市援助的三批医疗队,每批135人中要求有60人为重症医学科专业。据统计全国10%的重症医务人员在湖北,这也使整个疫区救治水平达到了国家级水平。武汉现有重症病例占确诊病例的比例由2月11日的最高点31.6%下降到2月24日的22.0%,这里面重症医学的医务工作者发挥了极为关键的作用。那么中国的重症医学科目前有什么特征, 疫情后整个学科是否会迎来又一个发展契机?下面就来分析一下。


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  中国的重症医学起步(八十年代初)较晚,直到2009年卫生部才在《医疗机构诊疗科目名录》中增加了“重症医学科”。重症医学是一个多学科交汇的临床医学学科,主要研究危及生命的疾病状态的发生、发展规律及其诊治方法,主要业务范围为急危重症患者的抢救和延续性生命支持、发生多器官功能障碍患者的治疗和器官功能支持、防治多脏器功能障碍综合征。无论是在日常医疗活动,还是03年对抗非典、08年汶川地震或是09年防治甲型H1N1流感等一系列重大、突发公共卫生事件当中,重症医学都发挥了极为关键的作用。 中国的重症医学科起源于上世纪80年代的外科ICU,开始阶段更多的是呼吸内科、麻醉科、心内科医师来改行做重症医学科,从2000年以后,本科院校逐渐都有了重症医学科专业,重症医学科得到平稳发展。目前重症医学要求很严格,必须经过全国的重症专科资质培训,取得合格证书,才能从事重症医学科。2018年6月国家卫生健康委员会批准了中国专科医师规范化培训第二批试点,将重症医学科等6个专科纳入其中。以笔者掌握情况,国内一些顶级医院的ICU人才建设,已经达到较高水平,例如中国顶级医院100强ICU硕士以上医师占比平均达90%以上,高级职称医师占比平均达到30%以上。 近十年我国重症医学发展势头迅猛,储备力量也在飞速增加。2006年、2011年及2015年三次全国重症监护病房(ICU)普查结果表明,全国设置重症医学科的医院数量由1000多家增加到近4000家;全国ICU医师执业人数增加到63605人,ICU护士执业人数增加到10万余人。 客观来讲,重症医学的建立需要投入大量的人力、物力,重症医学科病床的建立成本远高于普通病床标准,因为病人在ICU通常是要进行血管插管,气管插管、腹膜透析等特殊操作。ICU基本上必须配置心电监护仪、有创/无创呼吸机、便携式呼吸机、输液泵和除颤仪,实力较强的医院还会配置有血液净化仪、微量注射泵、胃肠营养泵、纤维支气管镜等,而决定重症医学治疗水平的血流动力学与氧代谢监测设备和在本次疫情中发挥重要作用的体外膜氧合设备(ECMO移动心肺仪器),目前只在少数经济发达地区或医院能够配备。从武汉目前ECMO的配备情况,可以看到中国的努力。当世卫组织总干事艾尔沃德考察到武汉一家医院有5台(ECMO-移动心肺仪器)和60台呼吸机后,感叹道:一但如果我感染了,我希望在中国治疗。” ECMO虽然在挽救患者生命方面效果显著,但其使用费用很高,大约每位病人使用一次都在10万元以上。
  
  再从床位数上看看我们与国际上的ICU发展相比有什么差异。近十年来各层级卫健委无论在建设还是考核医疗机构过程中,都把ICU床占比作为一项重点考核指标,但时至今日目前中国ICU床位数仍难以满足需求。2009年,卫生部办公厅关于印发《重症医学科建设与管理指南(试行)》,要求“三级综合医院重症医学科床位数为医院病床总数的2%~8%。而《2016年国家医疗服务与质量安全报告》中的数据显示,我国ICU床位数/医院总床数由2011年的1.49%提升到2016年的1.89%,但仍未达到国家的最低标准(2%)。实力比较强的中国医院竞争力县级100强医院重症医学科床占比的中位数为3.6%,地级100强为4.1%,省单100强为5%,顶级100强为6%(数据来源:艾力彼数据库)。 据美国生物技术信息网站提供的数据表明,美国重症监护床位占整个医院床位的比例由2000年的10.9%,到最近几年攀升到了15%。需要注意的是此数据是全美床位数的平均值,对于一些实力较强的医院,ICU床位数接近20%-25%。目前中国重症监护床位占比与这数据有明显的差距,需要继续加大投入。
  
  综合上述数据比较,中国的ICU医护人员近十年增量较大,ICU病床占比迅猛增长。无论是由ICU自身学科特点(医院综合救治能力的体现),还是患者需求的增加,或者从公卫事件爆发对重症的依赖角度来看,加强重症医学科建设都是未来机构的一个方向。这当然不单单是简单地床位、人员和设备的配置提升,更需要大量重症专业人员培养,或是更多现代化AI等支持,例如使用救治患者产生的数据(包括血压、体温、心率、心电图等)、设备监测数据、患者病历数据等,把这些数据进行分析整理,进而辅助临床决策等等。另外,我国重症医学科建立时间不长,很多的科研教学与传统学科相比也有较大差距,并且在有关综合ICU和专科ICU的争论上一直没有得到共识,重症医学科的未来发展仍然任重而道远。
  
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