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关于医疗(安全)不良事件管理中的常见误区及改进方法的探讨
提交者:九鼎医管发表时间:2020-3-13点击次数:106来源:

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  一、事件分类标准误区
  
  分类的目的是为了应用二八原则找到主要事件、主要问题,首先要明确的是现在的分类是事前上报系统使用的分类,还是整改后回顾性分类的问题,通过文献检索可以查阅到国内多家医院,包括一些权威机构发布的不良事件分类都是事前上报系统使用的分类,就事前上报系统使用的分类来说,很多医院是事件原因和结果混合型的分类,还有的以事件的原因进行分类,本文认为不良事件的事前上报分类标准应以不良结果作为分类标准,主要原因为不良事件上报以后,还未进行事实调查、原因分析,而且一个事件往往存在多个因素混杂的情况,不是单因素事件,从原因角度分类,导致无法分类或分类错误。


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  二、事件分类、分级中的误区
  
  事件分级、分类的主体和时间很多医院也存在误区,不少医院把不良事件的分类、分级主体确定为一线科室,因为多数医院往往在事件初始上报时在上报内容部分即设置了分类、分级的内容,而这恰恰是一线上报科室完成不了的。一个不良事件特别是严重不良事件的发生往往是多个系统的缺陷或问题,在涉及到跨科室、跨部门的事件原因调查时,由于一线科室没有调查的职能和权限,无法准确的调查到事件的真实情况和原因。所以,不良事件分类的主体应该为职能部门,而不应该是一线科室。建议一线科室在填报不良事件内容时,可以将怀疑的事件原因或者本科室存在的问题或缺陷进行写明,以便于职能部门在下一步的调查中进行查明追踪。基于上述原因,只有进行了详细的事件调查才能进行准确的事件分类,所以事件分类应该在事件上报后由职能部门完成。另外,对于事件的分级也应由职能部门在调查分析后进行确定,而不应该在事件上报时由一线科室进行分级,根据作者所在医院不良事件管理的经验,2019年不良事件上报和调查后分级调整率为7.5%。例如有一些事件虽然没有发生,但是却存在巨大的安全隐患,错误的纠正也是偶然而不是必然的,所有最后进行了分级调整由Ⅲ级调整为Ⅰ级。所以,不良事件的分级也应由职能部门在事件调查后完成,而不是由一线上报科室自行分级。
  
  三、事件分析和整改中的误区
  
  1.分析整改站位不够高 不良事件分析和整改的主体不是一线科室,而是职能部门。在不良事件管理中,职能部门是代表医院审视制度和流程的缺陷,进而去完善和修正,从而达到“举一反三引以为戒” 、“一科吃一堑全院长一智”的作用。如果仅是发生科室内部讨论、内部自己整改,就没有进行不良事件上报的必要了,在这种情况下就可能发生一例隐患事件发展成为警讯事件、一例事件发展成为多起事件的问题。当然根据事件的性质和影响范围,职能部门可以将一些“局限性”、“操作层”制度流程的缺陷事件交由一线科室自行整改,但这是在职能部门授权下进行的,恰恰说明所有的不良事件均应该由职能部门组织分析和整改。
  
  2.事件分析时强调主观因素  在查找不良事件发生原因对“人”的因素进行分析时,不少管理者往往在医护人员的主观因素上查找原因,如“工作疏忽”、“态度不认真”、“操作不细心”、“对管道管理重视不足”、“医护人员关注不够”。从管理学上来说,员工“用心不用心”、“认真不认真”等对人的主观因素的评价,没有客观标准,无法准确评价。所谓的主观态度和意识是医院文化和员工激励要解决的问题,从不良事件管理的角度来说,要查找客观要素,管理可以管控的因素,如人员排班不合理通过调整排班调整人力来解决,技术不熟练要通过增加训练来强化,避免对人主观态度和主观意识的过度分析。
  
  3.事件分析时没有标准程序 事件分析时的一个重要步骤就是要列出与事件相关的诊疗、护理制度和流程,并按照以下三个步骤对比执行过程是否符合规范,第一步是查找医院是否有相应的程序或规范?第二步对比当时执行的步骤与设计或规定是否一致?第三步对比当时执行的步骤与平时做的是否一致?这三个步骤是逐层递进的关系,也即如果一个事件发生医院根本没有可供参考的制度、流程,也就没有进行第二步、第三步的对比分析了。下面以一例手术并发症的不良事件为例来检讨事件分析的常见误区,临床科室上报一例刀口裂开的不良事件,职能部门初步分析手术医师资质、术前讨论、术中处理、术后刀口打腹带都没有问题,最后得出结论刀口裂开与病人肥胖有直接关系,再次审核手术医师资质、术前讨论、术中处理确实都符合医院制度和流程规范,但在审核术后刀口打腹带环节上还是有问题的,访谈手术医师说腹带打的没问题,但进一步确认打腹带的标准(谁打、怎么打、达到什么程度、是否有效)也即打腹带应遵循的标准规范是什么时,临床科室拿不出来,这就是这个事件根本原因所在,缺乏打腹带的标准规范,也即是上面所提到的临床“操作层”的制度流程。其实,就一所运行成熟的大型医院来说,大的制度、流程缺陷是不多的,多数是类似的“操作层”缺失和完善。
  
  4.根本原因找不准 不良事件分析的关键步骤就是对事件根本原因的分析查找,根本原因找不准,或者只是找到直接原因,整改肯定不彻底,相同或相似的不良事件肯定还会发生。在寻找根本原因时最重要的是要区分直接原因和根本原因,直接原因也叫近端原因,是指对事物的发生发展起到最直接的推动,并直接促成其发生变化的原因;根本原因也叫真因,是指导致事物发生变化的根源或者导致事物发生变化的最本质的原因。验证根本原因的三个标准①当此原因不存在时,问题还会发生吗?②若原因被纠正或排除,此问题还会因为相同因素而再次发生吗?③原因纠正或排除以后,还会导致类似事件发生吗?从反面来推,如果不经过上面复杂的验证,至少有一点也可以说明是否找到了根本原因,即如果根本原因找准了,根本原因肯定是制度、流程或管理上的问题,而不是某个人的问题。
  
  5.整改措施复杂难执行 组织行为学告诉我们,人是选择和执行简单的指令,真正可供执行的整改措施往往是最简单、最方便的,只有简单、方便,才易操作、易执行,才有可能有效。在制定整改措施时可以借鉴愚巧法等方法,进行流程的简化、工具的优化、设施的改进,如文字表格化、流程可视化、工具具体化,如病床床头摇高高度的确定,在墙上画上相应的15度、30度的刻度,病患及家属很容易操作易懂、可执行了。整改的再一个误区就是贪求纸面上整改措施多,缺乏可行性。其实就临床一线操作来说,整改措施不必多,1-2项可行性的措施如果能够做好就能解决80%的问题。
  
  总之,只有深入认识医疗(安全)不良事件上报和整改的目的、意义,纠正不良事件管理中的常见误区,站位更高、定位更准、措施更得力,真正发挥不良事件在提高医疗质量和提升患者安全中的重要作用,真正实现医疗安全、患者安全的管理目标。
  
  更多详情请访问  医院经营战略  www.yyjg.net

 

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