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实施总额预算后,给医共体的钱够花吗?
提交者:九鼎医管发表时间:2021-3-15点击次数:1711来源:

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  基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式可以说是2009年新一轮医改的核心与根本目标,而实现这一目标的主要途径之一便是医联体。
  
  然而,在省区层面,三甲医院云集,其医疗服务能力占据明显优势地位,且门诊仍是其难以割舍的一大业务,前期松散医联体的建设反而加大了大医院的虹吸效应。
  
  由此,在县域层面推进紧密型医共体被一些学者视为医联体建设的重点与未来发展方向。2019年以来,国家出台了一系列政策文件,推动县域医共体建设,尤其是在医保支付方式改革方面,提出按人头进行总额预算,结余留用、合理超支分担的创新办法。
  
  那么,什么是县域医共体?与医联体有何不同?医共体如何实施总额预算?实施之后又将对医共体建设产生哪些影响?下面为您详细解读。
  
  县域医共体建设成关键
  
  近年来,国家发布多个政策文件,部署医联体的发展。其基本路径及目标是试图将不同级别、不同类别的医疗机构“联”起来,建立目标明确、全责清晰、公平有效的分工协作机制,以实现区域内医疗资源有效共享与下沉,不断提升基层服务能力。
  
  根据前期试点及相关研究,目前明确的医联体模式有四种——城市医疗集团、县域医疗共同体、跨区域专科联盟、边缘贫困地区远程医疗协作网。其中,行业内对医联体大都有个浅层的共识,即在城市间组建的称为“医疗集团”,在县域内组建的称为“医共体”。
  
  然而,不同级别、不同类别的医疗机构之间并非“想联就能联”。尤其在省区层面,以三级医院为代表的优质医疗资源多集聚在这一层面。“在这一层级,要实现三级医院到社区卫生服务中心之间的医疗资源流通与共享,但由于大医院优势太明显,力量差别太大,让这些机构形成利益共同体非常不容易。”醴陵市中医院书记肖宏韬告诉健康界,这或许也成为前期医联体建设,尤其是松散型医联体建设成效不甚明显的原因。
  
  目前,门诊仍是一些三级医院的主业务量,他们往往缺乏下沉医疗资源的动力;而且,由于三级医院的服务能力远远大于基层医院,松散型医联体建设反而加大了大医院的“虹吸”效应。“这种虹吸效应不仅包括从基层吸患者,还包括吸基层特别是县级医院的医生。”国家卫建委卫生发展研究中心卫生政策评价与技术评估研究室主任赵琨曾对媒体表示。
  
  “与省区不同,县域龙头医院牵头,联合乡镇卫生院建立起来的县域医共体,相互之间差异相对没那么大,更容易实现医疗资源的整合与下沉,构建紧密型医联体。”肖宏韬说,而且中国真正的基层其实在县域及以下,县域医共体的建设直指基层,能真正将基层老百姓的健康“管起来”。
  
  “因此,未来医联体建设的重心将放在县域医共体,更关注于发挥小的三级医院、二级医院在医联体中的作用。”赵琨说,对于城市中大型的、综合性的三甲医院,会引导它们更多向高精尖的方向发展,注重科研与教学,解决医学科学攻关的问题。“最后这类医院会退出医联体建设,慢慢变成区域医学中心,发挥区域辐射作用。”


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  县域医共体怎么建?
  
  2019年以来,县域医共体相关政策密集出台,初步搭建了指导医共体发展的政策框架。
  
  2019年4月,国家卫健委在浙江长兴县召开了全面推进县域医共体建设相关新闻发布会,发出了县域医共体建设的总动员;5月,在总结地方典型实践的基础上,《关于推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的通知》和《关于开展紧密型县域医疗卫生共同体建设试点的指导方案》接连房补,提出在全国开展紧密型县域医共体建设试点;8月便确定了浙江省、山西省以及567个试点名单。
  
  2020年8月底,《关于印发紧密型县域医疗卫生共同体建设评判标准和监测指标体系(试行)的通知》发布,聚焦县域医共体建设重点领域和关键环节,对医共体建设的进展和成效进行定期监测,医共体的顶层设计基本搭建完成。
  
  具体来说,县域医共体是以县级医院为龙头,乡镇卫生院为枢纽,村卫生室为基础形成的县、乡、村三级医疗卫生联合体。它被普遍视是一种紧密型医联体,其中核心医院与成员医院在岗位设置、人员调配、编制使用、绩效考核、业务质量等方面均保持一致,真正形成一个利益共同体。据国家卫建委体改司司长梁万年介绍,目前我国已建成的县域医共体有2388个。
  
  “乡镇卫生院相当于我们的一个院区,由我们全权托管。”据肖宏韬介绍,作为建设试点之一,醴陵市中医院与沩山镇卫生院、官庄镇卫生院等基层医疗机构联合,于2019年建成了“1院6区”紧密型县域医共体。
  
  为了在医共体内促使各种资源自由流通,破除行政区划、财政投入、人事管理等方面的壁垒和障碍,国家专门建立了由县级党委、政府牵头,机构编制、发展改革、人力资源社会保障、财政、卫生健康、医保等部门及医共体成员单位等利益相关方代表参与的管理委员会,统筹医共体的规划建设、投入保障、人事安排等事项。
  
  公共卫生是县域医共体的一大内容。具体来说,牵头医疗机构重点承担急危重症患者的救治和疑难复杂疾病向上转诊服务,统筹管理医共体内疾病预防控制等公共卫生工作;基层医疗卫生机构提供常见病、多发病诊疗服务,重点为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者提供接续性医疗卫生服务,并按要求落实基本公共卫生服务和重大公共卫生服务。
  
  通过县域医共体的建设,国家希望提升县域医疗卫生服务能力,合理控制居民医药费用,提升医保基金的使用效率,基本形成有序就医格局——县域就诊率与县域内基层就诊率不断提升。
  
  总额预算下的医共体
  
  对于医疗资源的调配,医保杠杆是关键。“医疗机构的收入主要来自医保基金,基本公共卫生服务项目经费、财政占比都相对偏低,调整空间不大,所以要靠医保进行调节。”国家卫健委卫生发展研究中心医疗卫生服务体系部副主任黄二丹曾对媒体表示,紧密型医共体的建设,离不开医保支付方式的配合。
  
  目前,医保给出的答案是以医共体为单位,按人头总额预算,结余留用、合理超支分担的激励与风险分担机制,以激励医共体主动做好预防保健、健康管理等“病前”工作,减少疾病支出。但这种方式仍在探索阶段,实质性推进的地区有限。醴陵市中医院刚刚完成总额预算的政策设计,预计于今年5月份正式进行。
  
  所谓总额预算,即“打包支付”或“捆绑支付”(BundledPayment),简单理解就是医保部门一次性把费用支付给医疗机构,结余归医疗机构做绩效分配,超出也由医疗机构自己负担。放到医共体上,牵头医院要带着成员医院一起通过精细化管理、合理诊疗、尤其是公共卫生与健康管理等手段,尽可能降低区域人群的疾病负担,尽量多地实现“结余”。
  
  “医共体之前,虽然医院也是使用总额预付制,但是医院每年都会把‘尽量’把这些额度花完,因为今年额度如何花不完,明年的额度或许就会减少了。”肖宏韬说,但是结余留用、合理超支分担之后就不同了,医联体内的医疗机构有动力去采取各种途径让区域内的居民少生病、少花钱、少支出。
  
  但说起来轻松,真正实现结余却并非那么容易。“通过国家集采药品与耗材、合理诊疗、医院后勤成本的压缩,实现结余在理论上是可行的。”肖宏韬说,尤其是指导乡镇卫生院开展公共卫生服务,将过去以“治疗”为中心转向以“预防”为中心,通过疾病预防,减少医保费用发生,降低个人与国家的疾病负担。
  
  众所周知,公共卫生服务的开展,对人群进行健康管理,尤其是健康理念的转变是一个慢功出细活的过程,肖宏韬认为至少要投入3-5年之后才能真正起作用。而在此之前医共体能否平衡结余、合理运行是每个医共体中核心医院领导人必须思考的课题。
  
  如果实现了结余,医共体该如何留用?这就涉及医共体的利益分配。黄二丹认为应该直接把结余计入医院收入,这是让医院管理者与员工最放心的做法,以此来为医疗服务价格的调整做准备。“例如,结余给到县级医院,可以提高疑难杂症的医疗服务费;给到乡镇卫生院可以用于提高全科医生签约服务费……以此真正实现腾笼换鸟,理顺价格与成本的关系,让医务人员劳有所得。”
  
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