我国公立医院具备公益性与盈利性的双重性质，在财政投入不足的情况下履行社会责任仍是其不可推卸的责任。在这种现状下，我国公立医院应在社会责任嵌入内控机制的基础上，充分发挥文化在内控环境中的作用，通过文化建设促使公立医院承担更多的社会责任。公立医院具备事业性和企业性双重性质，也同样应结合内部控制制度建设企业文化。企业文化运用到内控制度中能够激发医护人员的工作动机并约束医护人员的行为，主导内部控制的制定和控制模式的形成。
公立医院承担的社会责任是公立医院对病人、医护人员、政府、周边社区、医疗保险等第三方机构等承担的责任。公立医院社会责任是由其行业的特质所决定的，它不同于企业单位，是与生俱来必须承担的责任。公立医院根本目标是为广大人民群众提供专业化诊疗，便捷高效的医疗服务，公立医院本质上属于公益性的服务机构，由政府拨款维持服务业务的开展。但目前的状况是政府拨款资金普遍不足，公立医院需要依靠自身的收入开展正常经营。例如，经调查，当地某市级三甲医院政府拨款占职工工资总额的60%，而区级二甲医院政府拨款只占到职工工资总额的10%，医院开支除了职工薪酬还包括日常经营支出，因此这一差额只有通过医院自给自足，使得公立医院具备了公益性和营利性双重性质，在身份上也具备了事业型与企业型的双重身份。所以医院公益性缺失的主要根源在于公立医院是差额拨款事业型单位。政府财政投入的不足导致医院为维持自身生存发展不得不重视经济利益的获取，忽视所承担的社会责任。
企业以追求利润最大化作为企业价值的实现，医院虽然具备企业的部分营利性性质但不能以追求利润最大化为根本目标，医院的性质决定了它的公益性，那么事业性与企业性，公益性与营利性就形成了矛盾的对立体，公立医院在这两组对等的体制下相互博弈，公益与营利此消彼长，公益性增强则营利性减弱，事业性增强则企业性减弱，这就要求医院管理者适当的把握一个尺度，尺度的标准就是要保证医院发展资金的充足以及员工的合法合理权益的基础上不影响医院的健康发展。因此，在两者博弈的基础上，一方面，医院必须建立刚性的内部控制制度进行约束；另一方面，主动承担其社会责任，建立起核心医院文化，让二者共同作用于医院的发展战略当中，以保证医院发展的充足动力，为人民更好地提供服务。
一、当前公立医院的文化困境
1.公立医院文化建设不能融入到医院制度建设当中，存在医院文化与医院管理“两张皮”现象。文化与管理分离。有的医院虽然建立起医院文化，但在经营实践中很少与管理制度相结合而使得医院文化相当于空中楼阁。先进的医院文化是医院的灵魂，医院的人文精神，医院建立起来的文化没有通过有效的方式灌输于员工，使得文化与员工的行为相分离，有时候甚至许多员工并不清楚自己单位的文化核心理念，更不用说落实到内心，体现在行动上面。造成整个医院所有员工并没有共同执行的理想信念、职业标杆和道德标准，行为比较涣散，觉悟不够。医务人员在服务过程中缺失道德标准，没有热情，缺乏责任感。
2.当今我国财政虽然已经逐步加大医疗投入，但对于人口基数较大的全体国民来说就医难还是面临的主要问题。一方面表现在医务工作者承担的工作量大，无论心理压力还是体力劳动都比较满负荷，造成医生与患者的交流时间减少，导致医疗过程中主体与客体的信息不对称。另一方面，科技发展在医院的医疗器械领域，占据着技术的制高点。先进的医疗设施为患者带来的福利，攻克疑难杂症的同时，也造成了医务人员过多地依赖于技术和仪器的“冷语言”，而与患者沟通越来越少，让患者更多地感觉到医务人员服务态度差，语言生硬，从而加重了医生与患者间的矛盾。因此，医疗过程与文化的浸入不能相结合，也体现在医患矛盾的渐渐激化等方面。
公立医院内部控制应当强调文化的建设，企业内部控制配套指引第 5 号———企业文化，将企业文化作为企业内部控制规范体系之一，强调文化建设对内部控制制度和管理的作用，从而更好地防范企业风险，规范企业管理，促进企业可持续发展。
二、我国公立医院文化建设路径
1.强调公立医院社会责任文化，将社会责任文化嵌入公立医院内部控制体系中。构建公立医院社会责任内部控制文化的第一条路径，是将医院社会责任和医院文化相结合，嵌入到内部控制制度体系中来。履行社会责任是公立医院毋庸置疑的义务，社会责任履行的结果直接影响医院的生存与发展。人本文化要求公立医院实施人本内部控制，即内部控制依靠人，为了人，平衡和维护各利益相关者的合法权益，人本内部控制机制是内部控制建设的基础。公立医院的性质区别于企业，其履行社会责任的内容也与企业有所区别，医院不以营利为目的而彰显其公益性是义不容辞的责任，这种责任的履行体现在医疗服务过程中人的价值体现，因此医院文化中要以病人为中心、关心患者，也要包括社会责任的内容，同时兼顾医护人员的合法利益与正当诉求，才能发挥医院文化核心竞争力内生动力的作用。在推行社会责任过程中需要明确三大原则。第一，定位原则，坚持公立医院正确的公益性定位。救死扶伤、防病治病，满足公众医疗服务需求是医疗机构尤其是公立医院义不容辞的义务和责任，决不能因追逐经济利益而改变公立医院公益性的定位，放弃公共价值。第二，关系原则，正确把握医院与社会，经济效益与社会效益之间的关系。第三，公共原则，注重提升医院诚信和公益性，承担更多层面的社会责任。
2.构建公立医院社会责任内部控制系统，强化文化在内部控制体系中的基础环境作用。公立医院的特殊性决定其内部控制体系目标不能偏重于价值目标，而应当包括价值目标和社会责任目标的同时实现。所以，公立医院应建立健全社会责任内部控制系统，并强调文化在内部控制系统中的基础环境性作用，用企业文化建设推进社会责任内部控制建设。首先，激发员工工作热情，将医院文化作为基础，将“以人为本”“一切以病人为中心”作为文化理念，要求员工以最佳精神状态来为患者服务。其次，借助医院文化的影响及熏陶，提高员工对医院的责任感及忠诚度。医院文化建设应为员工创造良好的协作环境与竞争环境，以及合理的绩效考核制度，充分尊重其劳动成果的基础下，制定按劳分配的薪酬环境和积极进取的竞争环境，使之全身心地投入到日常工作中。若医院及员工工作中能够主动投入情感，员工的奉献精神和创造力进而被激发出来，那么医院的总体绩效必然会提高。最后，要构建和谐的工作关系，医院构建健康化、和谐化与人性化的文化氛围，能使每名员工受到感染及熏陶，密切员工关系，在绩效获取方面能够做到共同合作与公平竞争。另外，可促进同事之间愉快相处，互相交流工作经验，创建温馨和谐的工作氛围，进而帮助医院获取最佳经济效益和社会效益。
3.实施企业文化控制，并将其与公立医院社会责任战略相结合。公立医院增强社会责任意识，积极履行其社会责任，是未来公立医院获得竞争优势的源泉之一。公立医院社会责任战略内控是以风险管控为指导的，因此构建医院内部控制体系时，首先应结合医院的整体规划、事业发展计划、绩效考核指标等进行风险识别，不仅要分析当前环境下的风险，还要分析医院未来发展中面临的竞争环境，以及未来将要面临的风险。公立医院文化控制应与社会责任相结合，运用文化控制手段助推其社会责任的实施。其次，应根据环境风险分析，确定计划执行中的重点，考虑如何进行权力划分，把重点放在对医院有重要战略意义的活动上。最后，将内控目标分解为各项经济业务目标。不仅同时对于“促进企业实现发展”这一内部控制目标具有重要作用。企业文化控制，不仅是一种内部控制理论创新，同时对于促进企业实现发展这一内部控制目标具有重要作用，更将对公立医院的内部控制实践产生重要影响。
4.建立绩效考核制度，推动医院文化建设。在医院社会责任内部控制体系中，应强化绩效管理的作用，绩效管理是现代医院管理体系中的重要的构成部分，合理的绩效管理能够在制度上束缚医院员工的行为，激发员工的工作热情和主动性，并在精神方面起到指导作用。能够帮助医院早日实现战略发展目标，保持员工目标与医院目标的一致性。医院文化建设的核心是“以人为本”，而绩效管理的主要内容也是对人的激励及管理。医院文化是一种民主化管理模式，重视自我管理，鼓励全员参与，能将员工的行为从被动执行层面转化为主动执行力，不仅能满足医护人员精神方面的需求，还能够提高其责任感、归属感，保障绩效管理有序开展。另外，医院文化建设与绩效管理之间也是良性互动的关系。医院文化通过人们的价值观来影响员工的集体行为标准；而绩效管理是借助有效的制度和条款来约束和激励员工行动方向。医院文化是柔性的思想领悟，而绩效管理是刚性的制度，二者关系密切。医院在建立绩效考核时应当全面考虑医务工作者与患者的利益，保证患者利益的前提下，也要充分考虑医务工作者的合法权益，建立科学、全面、可执行的绩效考核制度。例如，一方面鼓励医护人员多劳多得，这样才能不将病人“拒之门外”，为更多的患者服务，医护人员的工作量和绩效建立考核制度，但不能是唯一考核指标，在一定工作量的前提下，患者满意度为第二考核指标，以百分比计量，不能以数量绝对数计量。通过床位使用率，平均住院日数、住院次均费用等几方面结合起来作为考核医护人员的标准。这样就可以在执行绩效管理的同时，激发员工的工作热情，从而进一步改善医院的整体服务质量。
在公立医院社会责任内部控制文化建设过程中还要注重建立健全监督机制，强化沟通与交流的的功能。监督层面强化政府的监督职能，为不同等级的医院建立社会责任评价指标体系，考核其在履行社会责任方面为社区、为患者解决的实际问题的多少，患者满意度调查，并将其作为医院等级评审指标。社会上要加大对医院的宣传力度，形成有力的医院外部评价监管环境，或者成立第三方监督机构、行业协会等，帮助医院自觉履行社会责任。进一步强化医院员工社会责任意识，树立其正确的社会责任意识，重视公立医院承担的社会责任的不可推卸性，并重视社会责任文化的建设。定期组织各类型的培训，将中国传统文化嵌入社会责任文化建设中来，发扬我国传统医疗文化的作用，在全体院员工中深入人心。建立良好的沟通与交流氛围，不仅是管理者与普通员工之间，部门与部门之间，医务工作者与患者之间，从思想上意识到沟通交流的重要性，在环节上、在形式上也要重视起来，使绩效管理达到令人满意的效果。客观上来说，沟通交流应当融入绩效管理的始末，在这过程中，需要进行持续不断的沟通，以帮助医护人员及临床科室持续改进绩效。
综上所述，构建公立医院社会责任内部控制文化体系必须注意以下三点：一是对公立医院建设社会责任内部控制文化的个性特点进行充分认识，要建设具有自身特色的文化；二是公立医院社会责任内部控制文化要强化以人为本，认识文化生成和承载的第一要素；三是公立医院社会责任内部控制文化应当清晰、实用，树立正确的价值观念和哲学思想，防止言行不一或搞形式主义。在建设医院文化时要充分认识公立医院社会责任面临的困境和风险，吸收国内外优秀文化传统，建立符合自身发展的公立医院社会责任内部控制文化体系。
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