医保目录再上“新” 多措并举保障患者“用得上”
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发表时间：2023-5-11
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来源:中国医疗保险
国家医保药品谈判是党中央、国务院的重大决策部署，谈判药品落地涉及广大参保患者切身利益，对更好满足临床需求，提升医保基金使用效能具有重要意义。
医保上新药，靶向药诺西那生钠从70万元降到了3.3万元
2018年11月，10个月大的小石头被确诊患上了脊髓性肌萎缩症。脊髓性肌萎缩症在新生儿人群中的发病率约为万分之一，是一种高致死率和高致残率的罕见病。
相比于很多的罕见病无药可治，小石头的病有针对性靶向治疗药物——诺西那生钠。但每针价格近70万元，年治疗费用在百万以上，并且需要终身用药，绝大多数家庭无力承担。
用不起药，小石头的爸爸马恒祥只能坚持每天给儿子做康复训练，期待奇迹的出现。2021年初，诺西那生钠价格调整，通过慈善赠药等方式，年治疗费用降到了55万元。在拿出所有的积蓄后，马恒祥交上了第一年的钱。
马恒祥说：“交上钱之后的那一刻，我蹲在医院的收费大厅门口，我不知道明年的55万元在哪里，后年的55万元在哪里，如果我明年交不上钱的话，我的儿子怎么办？”
2022年1月1日，脊髓性肌萎缩症靶向治疗药物诺西那生钠纳入医保，每针的费用从70万元降到了3.3万元。患者的年治疗费用不超过10万元。
正常用药后，小石头的状况也越来越好，2023年2月21日，5岁的小石头第一次站立超过了40秒。一年来，全国已经有2812名脊髓性肌萎缩症患者，在治疗上得到了极大改善。
目前，全国各级医保系统均已发布相关政策文件，推进药品挂网采购、药品目录智能监控、相关机构定点服务协议管理、信息系统调整等相关工作，多措并举，做细做实新版国家药品目录落地，确保参保人能及时用上降价后的谈判药。
完善政策措施，充分调动医院配备谈判药的积极性
为了减轻医院的压力，在国家医保局的统一指导下，各地医保部门通过完善政策措施，充分调动医院配备谈判药的积极性，树立促进谈判药品落地的鲜明导向。一是加强协议管理，将定点医疗机构合理配备使用谈判药品情况纳入协议内容，并与年度考核挂钩。二是科学设定医保总额，综合考虑新版目录药品增减、结构调整、支付标准变化以及实际用药量等因素，对医疗机构年度医保总额做出合理调整，保障患者基本用药需求。对实行单独支付的谈判药品，不纳入定点医疗机构总额范围。三是实行DRG等支付方式改革的病种，及时根据谈判药品实际使用情况合理调整该病种的权重。
做好谈判药品挂网采购和支付结算工作
新版医保药品目录正式印发后，各省级医保部门将目录内谈判药品在本省级药品集中采购平台上直接挂网。督促指导有用药需求的定点医疗机构及时与药品企业签订协议，规范采购。同时，根据新版目录的品种调整情况，及时调整医保信息系统，制定结算管理办法，做好政策衔接。
完善“双通道”管理机制
2021年5月，国家医保局发布《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》（以下简称《指导意见》），明确将定点零售药店纳入谈判药品供应保障范围，与定点医疗机构一起，形成谈判药品报销的“双通道”，确保国家医保谈判药品顺利落地，提升药品可及性。根据《指导意见》纳入“双通道”管理药品范围，原则上由省级医保行政部门按程序确定。
目前，各地在“双通道”管理实践过程中，通常综合考虑本地区经济发展水平、医保基金承受能力和患者用药需求等方面的因素，对谈判药品实施分类管理，优先将临床价值高、患者急需、替代性不高的品种纳入“双通道”药品管理范围，部分地区还实行了分级分类管理，虽然从分类名称上有“单行支付”“双通道”“特殊管理”等不同说法，但本质上都是为其开辟了特殊的医保支付和经办管理通道。
加强监测指导，确保规范使用
2020年以来，国家医保局建立了谈判药品落地情况监测机制，组织各省份定期报送谈判药品的用量、费用和报销情况等数据，定期分析各地进展，以及落地过程中发现的主要问题，及时向各地通报，推动落地。此后，各地医保部门不断完善谈判药品使用情况监测机制。新版医保目录落地后，各级医保部门会继续对谈判药品配备、使用和支付等情况的统计监测和评估。重点加强参保患者用药全流程的监管，防范和打击利用谈判药品“双通道”管理机制套骗取医保基金的行为，维护基金安全。
自2018年以来，国家医保药品目录调整周期从改革前最长8年1次缩短至每年动态调整，累计将618个药品新增进入目录，同时将一批疗效不确切、临床易滥用的或被淘汰的药品调出目录，现行最新版目录内药品总数达到2967种。据官方预测，仅2022年的目录调整，叠加谈判降价和医保报销双重减负效应，在未来的两年内就可能为患者减负超过900亿元。
国家医保局医药服务管理司黄心宇在接受采访时说：我算了一笔账，2021年诺西那生钠总的销售额1.8亿元，有267名患者使用了342针，每个人平均用1.3针不到，因为价格太贵了负担不起，到了2022年，自从它纳入目录之后，诺西那生钠的销售额是4.7亿元，有2812名患者，使用了14216针，平均每个患者可以使用到5.05针，基本上都有足量的治疗。我们用2.6倍的费用，使得10.5倍的患者，用了41.5倍的药品，某种意义上真正实现了患者、企业、医保的三方共赢。
最近五年，618个药品新增进入目录，涵盖肿瘤、罕见病、慢性病等目录内全部31个药品类别；341个药品通过谈判，从“天价药”走到“亲民价”，价格平均降幅超50%，进口药品基本给出了全球最低价。
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今年3月起，新版国家医保药品目录正式实施。经过此次调整，医保目录再上“新”。此次目录新增111个药品，绝大多数是5年内上市的新药，一批抗肿瘤、新冠治疗、罕见病治疗等急需药品被纳入新版目录，平均价格降幅达60.1%。据媒体报道，部分原本高达数万元一瓶的罕见病药品，经国家医保谈判降价，并叠加各地医保政策报销后，患者自付甚至不足千元。
医保上新药，靶向药诺西那生钠从70万元降到了3.3万元
2018年11月，10个月大的小石头被确诊患上了脊髓性肌萎缩症。脊髓性肌萎缩症在新生儿人群中的发病率约为万分之一，是一种高致死率和高致残率的罕见病。
相比于很多的罕见病无药可治，小石头的病有针对性靶向治疗药物——诺西那生钠。但每针价格近70万元，年治疗费用在百万以上，并且需要终身用药，绝大多数家庭无力承担。
用不起药，小石头的爸爸马恒祥只能坚持每天给儿子做康复训练，期待奇迹的出现。2021年初，诺西那生钠价格调整，通过慈善赠药等方式，年治疗费用降到了55万元。在拿出所有的积蓄后，马恒祥交上了第一年的钱。
马恒祥说：“交上钱之后的那一刻，我蹲在医院的收费大厅门口，我不知道明年的55万元在哪里，后年的55万元在哪里，如果我明年交不上钱的话，我的儿子怎么办？”
2022年1月1日，脊髓性肌萎缩症靶向治疗药物诺西那生钠纳入医保，每针的费用从70万元降到了3.3万元。患者的年治疗费用不超过10万元。
正常用药后，小石头的状况也越来越好，2023年2月21日，5岁的小石头第一次站立超过了40秒。一年来，全国已经有2812名脊髓性肌萎缩症患者，在治疗上得到了极大改善。
目前，全国各级医保系统均已发布相关政策文件，推进药品挂网采购、药品目录智能监控、相关机构定点服务协议管理、信息系统调整等相关工作，多措并举，做细做实新版国家药品目录落地，确保参保人能及时用上降价后的谈判药。
完善政策措施，充分调动医院配备谈判药的积极性
为了减轻医院的压力，在国家医保局的统一指导下，各地医保部门通过完善政策措施，充分调动医院配备谈判药的积极性，树立促进谈判药品落地的鲜明导向。一是加强协议管理，将定点医疗机构合理配备使用谈判药品情况纳入协议内容，并与年度考核挂钩。二是科学设定医保总额，综合考虑新版目录药品增减、结构调整、支付标准变化以及实际用药量等因素，对医疗机构年度医保总额做出合理调整，保障患者基本用药需求。对实行单独支付的谈判药品，不纳入定点医疗机构总额范围。三是实行DRG等支付方式改革的病种，及时根据谈判药品实际使用情况合理调整该病种的权重。
做好谈判药品挂网采购和支付结算工作
新版医保药品目录正式印发后，各省级医保部门将目录内谈判药品在本省级药品集中采购平台上直接挂网。督促指导有用药需求的定点医疗机构及时与药品企业签订协议，规范采购。同时，根据新版目录的品种调整情况，及时调整医保信息系统，制定结算管理办法，做好政策衔接。
完善“双通道”管理机制
2021年5月，国家医保局发布《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》（以下简称《指导意见》），明确将定点零售药店纳入谈判药品供应保障范围，与定点医疗机构一起，形成谈判药品报销的“双通道”，确保国家医保谈判药品顺利落地，提升药品可及性。根据《指导意见》纳入“双通道”管理药品范围，原则上由省级医保行政部门按程序确定。
目前，各地在“双通道”管理实践过程中，通常综合考虑本地区经济发展水平、医保基金承受能力和患者用药需求等方面的因素，对谈判药品实施分类管理，优先将临床价值高、患者急需、替代性不高的品种纳入“双通道”药品管理范围，部分地区还实行了分级分类管理，虽然从分类名称上有“单行支付”“双通道”“特殊管理”等不同说法，但本质上都是为其开辟了特殊的医保支付和经办管理通道。
加强监测指导，确保规范使用
2020年以来，国家医保局建立了谈判药品落地情况监测机制，组织各省份定期报送谈判药品的用量、费用和报销情况等数据，定期分析各地进展，以及落地过程中发现的主要问题，及时向各地通报，推动落地。此后，各地医保部门不断完善谈判药品使用情况监测机制。新版医保目录落地后，各级医保部门会继续对谈判药品配备、使用和支付等情况的统计监测和评估。重点加强参保患者用药全流程的监管，防范和打击利用谈判药品“双通道”管理机制套骗取医保基金的行为，维护基金安全。
自2018年以来，国家医保药品目录调整周期从改革前最长8年1次缩短至每年动态调整，累计将618个药品新增进入目录，同时将一批疗效不确切、临床易滥用的或被淘汰的药品调出目录，现行最新版目录内药品总数达到2967种。据官方预测，仅2022年的目录调整，叠加谈判降价和医保报销双重减负效应，在未来的两年内就可能为患者减负超过900亿元。
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最近五年，618个药品新增进入目录，涵盖肿瘤、罕见病、慢性病等目录内全部31个药品类别；341个药品通过谈判，从“天价药”走到“亲民价”，价格平均降幅超50%，进口药品基本给出了全球最低价。
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