5月18日上午10时，国务院新闻办公室举行了“权威部门话开局”系列主题新闻发布会，介绍“贯彻落实党的二十大重大决策部署，着力推动医保高质量发展”有关情况。国家医疗保障局局长胡静林，国家医疗保障局副局长施子海、李滔、黄华波出席发布会。
  
  5年协同治理，推动医保高质量发展
  
  2018年，以习近平同志为核心的党中央战略决策组建国家医保局。自组建以来，全国医保系统紧紧围绕习近平总书记赋予的“解除全体人民的疾病医疗后顾之忧”的重大政治使命，始终坚持以人民为中心，攻坚克难推进体制机制变革，推动我国医保事业实现了历史性跨越，在缓解群众看病难看病贵、支持医药卫生事业发展、维护社会和谐稳定、推动实现共同富裕等方面发挥了重要作用。
  
  5年来，我们坚持稳字当头，健全世界最大的基本医疗保障网。2018-2022年，全国人口参保率稳定在95%左右，职工医保和城乡居民医保政策范围内住院费用报销比例分别达到80%和70%左右。农村低收入人口和脱贫人口参保率稳定在99%以上，医保助力近1000万户贫困居民成功脱贫。基本医疗保险基金（含生育保险）年度总收入由2.14万亿元增长至3.09万亿元，年度总支出由1.78万亿元增长至2.46万亿元，基金运行平稳，有所结余。财政每年对居民参保缴费人均补助标准从490元增长至610元。仅2022年，财政补助总额就达6000亿元。
  
  5年来，我们坚持惠民为本，着力减轻群众看病就医负担。加快医保谈判节奏，推动卡瑞利珠单抗、诺西那生纳等一大批独家品种的抗癌药、罕见病用药以适宜价格纳入医保，加上报销后累计为患者减负超5000亿元，帮助数千万身患重症的患者和他们的家庭重燃生活希望。推动集中带量采购，国家组织集采333种药品平均降价超50%，集采心脏支架、人工关节等8种高值医用耗材平均降价超80%；连同地方联盟采购，累计减负约5000亿元。改革居民慢性病保障方式，将高血压、糖尿病门诊用药纳入居民医保保障范围，惠及1.4亿慢病居民。持续打通异地就医瓶颈堵点，跨省异地就医直接结算规模由2018年的131.8万人次增长到2022年的3812.35万人次，增长28倍。针对新冠疫情果断实施“两个确保”政策，并保障新冠疫苗及接种费用，为疫情防控取得重大决定性胜利贡献医保力量。不断扩大长期护理保险试点范围，目前已覆盖49个城市1.69亿人口，惠及195万名失能群众，使他们的生活更有质量、生命更有尊严。
  
  5年来，我们坚持创新驱动，推动医药行业高质量发展。鼓励行业研发创新，建立了以新药为主体的医保准入和谈判续约机制，上市新药纳入医保目录的等待时间从过去的平均近5年缩短至不到2年，有的新药上市仅半年就被纳入医保目录。医保对新药的支出从2019年的59.49亿元增长到2022年的481.89亿元，增长了7.1倍。扩大谈判药品销售渠道，通过“双通道”管理机制，一些原来主要在大型医院供应的医保谈判药品，目前可以在全国15.5万家医保定点药店销售并纳入医保报销。净化医药行业生态，制度化常态化开展集中带量采购，持续挤压药品耗材虚高价格水分，“釜底抽薪”压缩“带金销售”空间。医药企业创新动力日趋强劲，A股市值前10名药企中，2022年的总研发投入是2018年的2.48倍。
  
  5年来，我们坚持系统集成，助力“三医”协同发展和治理。支持完善医务人员薪酬补偿机制，明确公立医疗机构在集中带量采购、医保支付方式改革中形成的结余资金，可以统筹用于人员薪酬支出。改革基金拨付机制，大部分统筹地区建立了医保金周转制度，每年初向医疗机构预付医保资金，减轻了医院垫资压力。全面建立医疗服务价格动态调整机制，在大幅降低药品耗材价格的同时，适当调整手术、中医等体现技术劳务价值和能力的医院服务项目价格，支持公立医院高质量发展。积极支持基层医疗机构发展，通过提高基层就医报销比例和降低基层就医起付线等举措，引导患者在基层购药并享受健康管理服务。锻造既有力度又有温度的医保基金监管利剑，对违法违规的医药机构，处理154.3万家次，追回医保基金771.3亿元，曝光典型案例24.5万件；对主动自查自纠的医药机构，依法从宽处理，大力推动诊疗行为规范。
  
  总的来看，5年来，通过医保、医疗、医药协同发展和治理，“群众享实惠、基金保安全、医院获发展、企业得成长”的多赢局面正在初步形成。
  
  大力打击欺诈骗保，守护好人民群众的“救命钱”
  
  医保基金是人民群众的“救命钱”，国家医保局深入贯彻落实习近平总书记重要批示指示精神，始终将加强医保基金监管、维护基金安全作为我们的首要任务，严厉打击各种违规违法使用医保基金的行为，绝不让医保基金成为“唐僧肉”。
  
  经过5年努力，我们通过“点线面”结合，推动形成了医保基金监管的高压态势。
  
  第一，飞行检查通过“点穴式”核查，实现“点上突破”。采取“不预先告知、以上查下、交叉互查”机制，有效破解了“熟人社会 同级监管”难题，对发现违法违规的行为重拳出击、露头就打，充分发挥“飞检”利剑作用。同时，鼓励定点医疗机构举一反三、自查自纠，避免同类违法违规行为重复发生。对主动自查自纠的医疗机构，在检查频次、处罚裁量等方面予以适当考虑，充分体现宽严相济的执法理念。2019年以来，国家医保局累计派出飞行检查组184组次，检查定点医疗机构384家，发现涉嫌违法违规使用相关资金43.5亿元。
  
  第二，专项整治通过“穿透式”检查来实现“线上推进”。医保部门联合公安、卫生健康等相关部门，聚焦骨科、血透、心内等重点领域和重点药品耗材、虚假就医、医保药品倒卖等重点行为，靶向监督，除去侵蚀群众“救命钱”的“病灶”。仅2022年就破获案件2682起，抓获犯罪嫌疑人7261人，追缴医保基金10.7亿。
  
  第三，日常监管通过数据赋能，实现“面上成网”。充分运用智能监控、大数据等现代信息技术，加快构建全方位、多层次、立体化的监管体系。2022年，我们通过智能监控拒付和追回38.5亿元，约占追回基金总数的26%。仅一个虚假住院的大数据模型，精准锁定的线索，就抓获了近500人，查处涉案金额近亿元。
  
  下一步，我们将继续加大飞行检查力度，深入开展打击欺诈骗保专项整治，严肃查处一批大案要案，严厉打击一批重大团伙，坚决曝光一批突出典型，巩固“不敢骗”高压态势。强化大数据监管，构筑全社会监督防线，织密“不能骗”的天罗地网，完善基金总额预算、集采药品结余留用等政策，引导两定机构和医务人员自觉规范服务行为，推动构建“不想骗”的长效机制。
  
  让更多救命、救急的新药好药纳入医保
  
  医保药品目录管理一直受到社会各界的广泛关注。国家医保局自组建以来，坚持”保基本“的定位，持续优化医保药品目录，群众用药保障水平得到显著提升。主要体现在以下几个方面：
  
  第一，医保目录实现”一年一调“，新药更快惠及患者。超过80%的新药现在能够在上市两年内纳入医保。比如，2022年目录调整新增的108个谈判和竞价药品中，有105个是近5年上市的新药，相当一部分药品实现了当年获批、当年纳入医保目录。
  
  第二，目录内药品数量明显增加，保障范围不断扩大。5年来，医保目录累计新增了618种药品，涵盖了新冠感染、肿瘤、心脑血管疾病、罕见病、儿童用药等临床治疗领域，大量新机制、新靶点药物被纳入了目录范围。医疗机构费用排名前20位的品种中，现在已经很少有疗效不确切、容易滥用的辅助性药品，取而代之的是重大疾病和慢性病的治疗性用药。现行版国家医保药品目录总数达到2967种，品种已涵盖临床治疗所有领域，广大参保患者临床用药保障需求得到了更好满足。
  
  第三，狠抓目录药品的落地和配备，药品可及性明显增加。我们联合国家卫生健康委出台了谈判药品“双通道”等一系列政策，支持目录落地实施。截至2022年12月底，全国已经有20.9万家定点医院和药店配备了目录谈判药品。
  
  第四，落实国家创新驱动发展战略，支持医药技术创新。5年来，参与谈判的70个重大新药创制专项药品，有66个谈判成功，成功率达到了94%，快速实现临床应用。企业前期研发投入得到了合理回报，创新积极性大大提升。
  
  总体来看，5年来的医保药品目录调整，更好地服务了广大参保群众，患者以更合理的价格，用上了疗效更好的创新药，也促使我国医药产业走上了重创新、强研发的发展道路。下一步，我们将继续坚持尽力而为、量力而行，持续完善优化医保药品目录管理，将更多符合条件的好药纳入目录，持续提升参保群众用药保障水平。
  
  进一步落实异地就医结算
  
  跨省异地直接结算与老百姓看病就医直接相关。国家医保局成立以来，按照党中央、国务院决策部署，聚焦异地就医报销不方便这个大家普遍关心的问题，大力推进跨省异地直接结算，取得了以下四个方面的进展：
  
  第一，群众异地就医住院费用结算更加方便。目前，全国住院费用跨省联网定点医疗机构6.88万家，比2017年增加了7倍。住院费用跨省直接结算率由2017年的不到5%，提高到2022年的65%左右，累计惠及2038.76万人次。
  
  第二，普通门诊跨省直接结算取得突破。每个县至少有1家定点医疗机构能够直接报销跨省异地就医门诊费用，全国普通门诊费用跨省联网定点医疗机构38.21万家，累计惠及了6959.91万人次。
  
  第三，门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算取得进展。每个统筹地区至少有1家定点医疗机构能够直接报销5种门诊慢特病异地就医费用，分别是高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析以及器官移植后抗排异治疗。全国门诊慢特病跨省联网定点医疗机构达到2.46万家，累计惠及73.02万人次。
  
  第四，异地就医备案服务不断优化。近年来，我们不断扩大可备案人群范围、减少备案所需材料，同时依托国家医保服务平台APP、国家医保局微信公众号等全国统一的线上备案渠道，实现异地就医备案网上办和掌上办，京津冀三地还在区域范围内推行了“就医购药视同备案”政策，无需办理备案手续，可直接享受异地就医结算服务。
  

  下一步，我们将进一步落实异地就医结算。一是加大宣传力度。6月份，我们将在全国开展为期一个月的异地就医政策集中宣传，让更多参保群众知道怎么办理异地就医备案。二是继续扩大覆盖范围，推动更多定点医疗机构纳入异地就医联网结算范围，让参保群众在身边就可以享受到便捷的异地就医直接结算服务。三是继续优化备案流程，鼓励更多地区开展自助备案，持续提升直接结算率，方便群众异地就医。

  
  促进医保、医疗、医药协同发展和治理
  
  国家医保局成立以来，注重发挥医保在三医联动改革中的基础性作用，促进医疗保障与医疗服务体系、药品供应保障体系的良性互动、协同改革。
  
  一是着力减轻群众就医负担。通过健全完善以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠等共同发展的医疗保障制度体系，居民个人卫生支出占卫生总费用的比例不断下降。
  
  二是促进医疗机构高质量发展。健全医保支付方式和激励约束机制，全面推行以按病种付费为主的多元复合支付方式，2022年，全国有206个城市实现住院费用按病种（DRG/DIP）实际付费，引导医疗机构转变发展模式，主动控制成本，规范医疗行为。
  
  三是支持鼓励医药技术创新。通过开展集中带量采购、动态调整医保目录等措施，支持创新药品、器械等快速进入临床，推动医药行业高质量发展。
  
  下一步，我们将按照党中央、国务院决策部署，继续深入推进医保、医疗、医药协同发展和治理。
  
  一是推动有为政府和有效市场更好结合。制度化常态化开展集中带量采购，提升完善医药采购平台功能，完善医药服务价格形成机制，深化医药服务供给侧改革。
  
  二是推进医保改革与公立医院改革更好协同。支持深化以公益性为导向的公立医院改革，协同推进优质医疗资源扩容和区域均衡布局。支持分级诊疗模式和基层医疗卫生机构健康发展。
  
  三是推进医保改革与医药创新相互促进。动态调整医保目录，让新药、新技术及时惠及百姓，协同推进医药产业高质量发展。
  
  持续推进医药集中带量采购扩面提质
  
  长期以来，我国药品和高值医用耗材价格存在虚高现象，特别是一些“进口老药”，尽管已经过了专利期，但仍以较高的价格在国内销售，高值医用耗材价格更是远高于国际水平。针对这一状况，国家医保局按照党中央、国务院决策部署，会同有关部门积极推进药品、高值医用耗材集采，通过降低中选企业的生产和营销成本，实现中选产品降价。
  
  改革近5年来，集采成效正在不断显现。首先，群众用药负担显著降低。通过集采，我们开始扭转我国药价持续上涨趋势。根据相关测算，2022年与2018年相比，我国药品采购价格指数下降19%。前几年有一部电影叫《我不是药神》，里面有一个治疗白血病的药，叫伊马替尼，原研药价格1万多一盒。在第一批开展国家集采的时候，我们把这个药纳入集采范围。通过集采，中标的仿制药价格降到每盒600元左右。原研药尽管没有中选，受集采影响，价格由每盒1万多降到了7000多元，使白血病患者得到了实实在在的实惠。同时，群众反映强烈的心脏内科和骨科的主要耗材，也已纳入集采，中选产品价格下降幅度比较大，患者负担明显下降。
  
  第二，群众用药质量明显提升。中选产品质量是我们集采过程中高度关注的一个因素，通过价格下降，我们有效提升了一批高质量药品耗材的可及性。比如，集采药品中，患者使用原研药和通过一致性评价的仿制药这些高质量的药品比例由集采前的50%提高到90%以上。又比如，心脏支架集采后，材质性能更好的铬合金支架使用比例由60%上升到90%以上，原先占据市场较大份额但性能一般的不锈钢支架逐步退出市场。
  
  第三，医药行业发展更健康更可持续。集采引导药品企业从过去的“拼渠道、拼销售”，转到目前的“拼质量、拼价格”，企业以质量谋发展的内生动力不断提升。在集采的推动下，2018年以来，我国通过仿制药质量和疗效一致性评价的药品累计数量，由当时的不足200种快速上升到目前的超过3000种，可以说高质量药品正逐步占据临床用药主流。
  
  下一步，我们将持续推进医药集中带量采购的扩面提质，坚持国家和地方上下联动、一体推进。国家层面，今年已经开展了第八批药品集采，我们还将开展第四批高值医用耗材的集采，主要是针对眼科的人工晶体和骨科的运动医学类耗材，适时还将开展新批次的药品集采。地方层面，将重点对国家组织集采以外的化学药、中成药、干扰素以及神经外科耗材、体外诊断试剂等开展省际联盟采购，同时我们将会同相关部门进一步加强对集采产品的质量监控和供应保障，促进医疗机构优先采购和使用中选产品，确保群众切实享受到改革成果。
  
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