全国医用耗材支付有重大变化，淘汰“一刀切”的支付政策
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发表时间：2023-5-22
点击次数：1830
来源:国家医保局
近日，国家医疗保障局就《关于做好基本医疗保险医用耗材支付管理有关工作的通知（征求意见稿）》公开征求意见，现就有关情况说明如下。
一、《通知》起草的背景
医用耗材是指经医疗器械主管部门注册或备案，获得药监部门审批上市的耗材。近年来，我国医用耗材行业得到较快发展，水平不断提升，技术明显进步，临床应用越来越普遍和广泛，在满足人民群众健康需求、促进健康产业发展等方面发挥了积极作用。同时，医用耗材费用在医疗费用中的比重稳步提高，逐步成为广大参保患者医疗费用的重要组成部分。从医保支付管理情况看，国家层面实行排除法，医用耗材医保准入工作主要由地方医保部门承担。在工作过程中，由于各地在规则程序、支付范围、报销方式和报销比例存在较大差异，导致医保支付范围、报销水平等差异较大，与广大参保人的保障需求还有差距。需要从国家层面加强顶层设计，强化管理，提升效率，维护公平性。
2019年，国务院办公厅印发了《关于印发治理高值医用耗材改革方案的通知》，对加强高值医用耗材医保支付管理提出了进一步要求。近期，我们组织力量对医用耗材管理现状进行了分析研究，经反复论证，形成了加强医用耗材医保支付管理的基本思路，起草了《通知》。为广泛凝聚社会共识，体现“开门定政策”，我们就《通知》公开征求意见，欢迎社会各界提出意见建议。
二、加强医用耗材医保支付管理的主要思路
加强医用耗材医保支付管理的目标是让医用耗材医保分类更加规范，支付管理更加科学高效，最终实现全国医用耗材支付范围基本统一，保障水平和保障公平性明显提升，医保基金使用效率将进一步提高，广大参保患者的获得感、幸福感、安全感进一步增强。
就具体实施思路来讲，一是立足现状，确保支付范围总体稳定。医用耗材的医保支付涉及患者的切身利益，加强医保支付管理，总的原则是立足现状，确保待遇水平总体稳定，并随经济社会发展逐步提升。二是探索推行按通用名管理。拟从国家层面对类别相同、功能相近的医用耗材进行合并同类项，分类确定“医保通用名”并在全国实施，作为逐步实现医用耗材医保支付范围全国统一管理的基础。三是积极稳妥，分步推进。拟分两步走，首先是在“十四五”期间实现各省域范围内医用耗材支付范围的统一。在此基础上，持续推进，最终实现医用耗材医保支付范围全国统一。
三、《通知》的主要内容
《通知》主要分为4个部分。一是夯实医保支付管理基础。通过推动医用耗材分类和编码统一、明确医用耗材医保支付范围、逐步实行医保通用名管理为医用耗材支付管理打好基础。二是加强医保准入管理。在坚持“保基本”的功能定位前提下，“十四五”期间各省应按准入法完成制定全省统一的医用耗材医保目录并建立健全动态调整机制，在此基础上国家将逐步制定全国统一的医用耗材医保目录。三是完善医保支付政策。逐步淘汰单纯依据费用水平分段支付、一刀切的定额或限额支付等较为粗放的支付政策，探索制定医用耗材医保支付标准，建立与DRG、DIP支付方式改革等政策的协同推进机制。四是抓好组织落实。各省要深刻认识加强医用耗材医保支付管理的重要意义，切实加强组织领导，建立医保支付监测评估机制，做好政策衔接并强化宣传引导。
四、制定医用耗材“医保通用名”的原因
长期以来，我国获批上市的医用耗材数量巨大，种类庞杂，价格水平千差万别，地区间医保支付范围、口径也存在较大差异。制定“医保通用名”的目的，就是在规范分类的基础上，适当减少耗材管理类别，同时引导耗材价格与其临床价值相匹配，提升医保支付管理的科学化、精细化水平。
五、加强医保支付管理后，对耗材报销水平的影响
加强医用耗材医保支付管理，总体上能够有效提升医用耗材的保障水平。在规范支付范围方面，会充分考虑现状，对已被纳入支付范围的耗材原则上予以延续，对新增耗材力争提升规范性、统一性。
在支付政策方面，指导各地逐步淘汰单纯依据费用水平分段支付、一刀切的定额或限额支付等较粗放的支付政策，稳妥推进医用耗材支付标准，提升支付政策的科学化、精细化水平，尽早实现以省为单位医用耗材支付政策的统一。我们相信通过以上措施，能够有效提升医用耗材保障水平，进一步减轻群众就医负担。
各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医疗保障局：
为贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《国务院办公厅关于印发治理高值医用耗材改革方案的通知》等文件精神，建立管用高效的医保支付机制，提升医保基金使用效能，现就做好当前医用耗材医保支付管理有关工作通知如下。
一、夯实医保支付管理基础
（一）推进医用耗材分类和代码统一。各省要扎实推进国家医保医用耗材代码应用，及时按照国家医保局制定的医用耗材分类与代码数据库做好更新，提高医用耗材代码应用的准确性、规范性，实现医用耗材带码采购、带码使用、带码结算，确保医用耗材分类与代码全国统一。
（二）明确纳入医保支付的耗材范围。各省要适应医疗服务价格改革“技术劳务与物耗分开”的原则，加强医疗服务价格项目与医用耗材支付管理联动，逐步将未被纳入医疗服务项目价格构成的一次性医用耗材按规定纳入医保支付管理范围。
（三）逐步实行医保通用名管理。国家医保局将研究建立医保医用耗材通用名管理制度，以医保医用耗材分类与代码数据库为基础，确定与医保支付管理相适宜的命名规范，逐步制定不同类别医用耗材通用名命名规则，编制医保通用名，作为下一步医保支付管理的基础。对于已经制定通用名的医用耗材，各省要积极推进按通用名对医用耗材进行医保支付管理。对于尚未制定通用名的医用耗材，暂按现行分类与代码进行医保支付管理。
二、加强医保准入管理
（四）坚持“保基本”的功能定位。基本医疗保险医用耗材的准入和管理应始终牢牢坚持“保基本”的功能定位，尽力而为、量力而行，合理确定支付范围和支付标准，注重发挥医保基金的战略性购买作用，将临床必需、安全有效、价格合理的医用耗材按程序纳入医保支付范围。原则上临床价值不高、价格或费用远超基金和患者承受能力的医用耗材，以及非治疗性康复器具等不得纳入医保支付范围。对于国家明确要求不得纳入医保支付范围的耗材，坚持原规定。
（五）稳步推进医用耗材目录准入管理。推动建立健全医用耗材医保准入制度，“十四五”期间，各省应按准入法完成制定全省统一的基本医疗保险医用耗材目录。现阶段已经建立全省统一的医保医用耗材目录的地区，暂以国家医保医用耗材分类与代码为基础，逐步向医保通用名管理过渡。现阶段尚未建立全省统一的医保医用耗材目录的地区要加大工作力度，“十四五”期间建立全省统一的医保医用耗材目录。对于通用名管理较为成熟的耗材类别，国家将逐步制定全国统一的医保目录，并逐步扩大国家目录涵盖的耗材类别范围。
（六）规范医保目录确定程序。要建立健全科学规范、明晰高效、公开透明的目录确定机制，完善医用耗材评价规则和指标体系。各省应组织医用耗材、临床、医保管理、技术评估等方面专家，通过规范的评审程序，将符合条件的医用耗材按程序纳入目录。鼓励优先将符合现行支付政策的集中带量采购中选耗材纳入目录。探索对独家或高值产品通过谈判等方式准入。
（七）建立健全动态调整机制。综合考虑医用耗材的技术进步、临床使用情况、价格费用水平、医保基金和参保人的承受能力等因素，实现有进有出的动态调整。及时增补必要的新技术产品，退出临床可被更好替代、经济性评价不佳、被有关部门列入负面清单以及其他不符合医保要求的产品。
三、完善医保支付政策
（八）统筹优化支付政策。推动支付政策更加科学化精细化，逐步淘汰单纯依据费用水平分段支付、一刀切的定额或限额支付等较为粗放的支付政策。各统筹地区可统筹考虑基金承受能力、参保人负担等因素，根据实际情况对部分价格或费用较高的医用耗材设定先行自付比例。省级医保部门要加强统筹，逐步平衡省内各统筹地区支付政策和保障水平，鼓励有条件的省份尽早以省为单位实现统一。
（九）稳妥有序推进支付标准工作。鼓励各省探索制定医用耗材医保支付标准，并进行动态调整。完善支付标准与集中采购价格协同机制，集中带量采购中选产品按相关规定确定支付标准。探索以准入谈判等方式合理确定部分高值医用耗材支付标准。对功能和用途相同、材质和特征相似、临床可相互替代、医保管理趋同的医用耗材，可制定统一的支付标准。
（十）协同推进支付方式改革。建立与DRG、DIP支付方式改革等政策的协同推进机制，形成正向叠加效应。统筹考虑医用耗材的支付范围、支付标准及支付政策等，及时完善总额预算、病种/病组付费标准等。
四、认真抓好组织落实
（十一）加强组织领导。各省要深刻认识加强医用耗材医保支付管理的重要意义，切实加强组织领导，统筹安排资金，强化人员保障和技术支撑，做好医用耗材医保支付管理与价格项目管理、支付方式改革等的政策联动，勇于担当、主动作为，协同推进，确保工作任务落实。
（十二）建立医保支付监测评估机制。各省定期对本省医用耗材医保准入情况、医保基金支付情况、患者负担等情况以及线上采购情况、网采率等进行监测、统计、分析，重点对临床使用多、基金消耗大以及患者负担重等的医用耗材进行监测。建立医用耗材医保支付监测评估人才库。
（十三）加强备案管理，逐步提升制度的统一性和规范性。自本通知印发之日起，各省份出台医用耗材目录前，要报国家医保局备案后实施。鼓励省级医疗保障部门之间采取区域联盟或协作等形式，探索建立联盟或区域内统一的耗材目录和支付标准。国家医保局将适时启动国家医保医用耗材目录制定工作。
（十四）做好政策衔接，强化宣传引导。各级医疗保障部门要加强统筹协调和科学测算，做好医保医用耗材支付管理调整前后的政策衔接，维护基金安全，努力实现患者耗材费用负担不增加，待遇水平不降低。加强政策宣传解读和舆论引导，引导合理预期，确保政策平稳过渡。如遇重大问题，要及时向国家医保局报告。
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医用耗材是指经医疗器械主管部门注册或备案，获得药监部门审批上市的耗材。近年来，我国医用耗材行业得到较快发展，水平不断提升，技术明显进步，临床应用越来越普遍和广泛，在满足人民群众健康需求、促进健康产业发展等方面发挥了积极作用。同时，医用耗材费用在医疗费用中的比重稳步提高，逐步成为广大参保患者医疗费用的重要组成部分。从医保支付管理情况看，国家层面实行排除法，医用耗材医保准入工作主要由地方医保部门承担。在工作过程中，由于各地在规则程序、支付范围、报销方式和报销比例存在较大差异，导致医保支付范围、报销水平等差异较大，与广大参保人的保障需求还有差距。需要从国家层面加强顶层设计，强化管理，提升效率，维护公平性。
2019年，国务院办公厅印发了《关于印发治理高值医用耗材改革方案的通知》，对加强高值医用耗材医保支付管理提出了进一步要求。近期，我们组织力量对医用耗材管理现状进行了分析研究，经反复论证，形成了加强医用耗材医保支付管理的基本思路，起草了《通知》。为广泛凝聚社会共识，体现“开门定政策”，我们就《通知》公开征求意见，欢迎社会各界提出意见建议。
二、加强医用耗材医保支付管理的主要思路
加强医用耗材医保支付管理的目标是让医用耗材医保分类更加规范，支付管理更加科学高效，最终实现全国医用耗材支付范围基本统一，保障水平和保障公平性明显提升，医保基金使用效率将进一步提高，广大参保患者的获得感、幸福感、安全感进一步增强。
就具体实施思路来讲，一是立足现状，确保支付范围总体稳定。医用耗材的医保支付涉及患者的切身利益，加强医保支付管理，总的原则是立足现状，确保待遇水平总体稳定，并随经济社会发展逐步提升。二是探索推行按通用名管理。拟从国家层面对类别相同、功能相近的医用耗材进行合并同类项，分类确定“医保通用名”并在全国实施，作为逐步实现医用耗材医保支付范围全国统一管理的基础。三是积极稳妥，分步推进。拟分两步走，首先是在“十四五”期间实现各省域范围内医用耗材支付范围的统一。在此基础上，持续推进，最终实现医用耗材医保支付范围全国统一。
三、《通知》的主要内容
《通知》主要分为4个部分。一是夯实医保支付管理基础。通过推动医用耗材分类和编码统一、明确医用耗材医保支付范围、逐步实行医保通用名管理为医用耗材支付管理打好基础。二是加强医保准入管理。在坚持“保基本”的功能定位前提下，“十四五”期间各省应按准入法完成制定全省统一的医用耗材医保目录并建立健全动态调整机制，在此基础上国家将逐步制定全国统一的医用耗材医保目录。三是完善医保支付政策。逐步淘汰单纯依据费用水平分段支付、一刀切的定额或限额支付等较为粗放的支付政策，探索制定医用耗材医保支付标准，建立与DRG、DIP支付方式改革等政策的协同推进机制。四是抓好组织落实。各省要深刻认识加强医用耗材医保支付管理的重要意义，切实加强组织领导，建立医保支付监测评估机制，做好政策衔接并强化宣传引导。
四、制定医用耗材“医保通用名”的原因
长期以来，我国获批上市的医用耗材数量巨大，种类庞杂，价格水平千差万别，地区间医保支付范围、口径也存在较大差异。制定“医保通用名”的目的，就是在规范分类的基础上，适当减少耗材管理类别，同时引导耗材价格与其临床价值相匹配，提升医保支付管理的科学化、精细化水平。
五、加强医保支付管理后，对耗材报销水平的影响
加强医用耗材医保支付管理，总体上能够有效提升医用耗材的保障水平。在规范支付范围方面，会充分考虑现状，对已被纳入支付范围的耗材原则上予以延续，对新增耗材力争提升规范性、统一性。
在支付政策方面，指导各地逐步淘汰单纯依据费用水平分段支付、一刀切的定额或限额支付等较粗放的支付政策，稳妥推进医用耗材支付标准，提升支付政策的科学化、精细化水平，尽早实现以省为单位医用耗材支付政策的统一。我们相信通过以上措施，能够有效提升医用耗材保障水平，进一步减轻群众就医负担。
关于做好基本医疗保险医用耗材支付管理有关工作的通知（征求意见稿）
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为贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《国务院办公厅关于印发治理高值医用耗材改革方案的通知》等文件精神，建立管用高效的医保支付机制，提升医保基金使用效能，现就做好当前医用耗材医保支付管理有关工作通知如下。
一、夯实医保支付管理基础
（一）推进医用耗材分类和代码统一。各省要扎实推进国家医保医用耗材代码应用，及时按照国家医保局制定的医用耗材分类与代码数据库做好更新，提高医用耗材代码应用的准确性、规范性，实现医用耗材带码采购、带码使用、带码结算，确保医用耗材分类与代码全国统一。
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二、加强医保准入管理
（四）坚持“保基本”的功能定位。基本医疗保险医用耗材的准入和管理应始终牢牢坚持“保基本”的功能定位，尽力而为、量力而行，合理确定支付范围和支付标准，注重发挥医保基金的战略性购买作用，将临床必需、安全有效、价格合理的医用耗材按程序纳入医保支付范围。原则上临床价值不高、价格或费用远超基金和患者承受能力的医用耗材，以及非治疗性康复器具等不得纳入医保支付范围。对于国家明确要求不得纳入医保支付范围的耗材，坚持原规定。
（五）稳步推进医用耗材目录准入管理。推动建立健全医用耗材医保准入制度，“十四五”期间，各省应按准入法完成制定全省统一的基本医疗保险医用耗材目录。现阶段已经建立全省统一的医保医用耗材目录的地区，暂以国家医保医用耗材分类与代码为基础，逐步向医保通用名管理过渡。现阶段尚未建立全省统一的医保医用耗材目录的地区要加大工作力度，“十四五”期间建立全省统一的医保医用耗材目录。对于通用名管理较为成熟的耗材类别，国家将逐步制定全国统一的医保目录，并逐步扩大国家目录涵盖的耗材类别范围。
（六）规范医保目录确定程序。要建立健全科学规范、明晰高效、公开透明的目录确定机制，完善医用耗材评价规则和指标体系。各省应组织医用耗材、临床、医保管理、技术评估等方面专家，通过规范的评审程序，将符合条件的医用耗材按程序纳入目录。鼓励优先将符合现行支付政策的集中带量采购中选耗材纳入目录。探索对独家或高值产品通过谈判等方式准入。
（七）建立健全动态调整机制。综合考虑医用耗材的技术进步、临床使用情况、价格费用水平、医保基金和参保人的承受能力等因素，实现有进有出的动态调整。及时增补必要的新技术产品，退出临床可被更好替代、经济性评价不佳、被有关部门列入负面清单以及其他不符合医保要求的产品。
三、完善医保支付政策
（八）统筹优化支付政策。推动支付政策更加科学化精细化，逐步淘汰单纯依据费用水平分段支付、一刀切的定额或限额支付等较为粗放的支付政策。各统筹地区可统筹考虑基金承受能力、参保人负担等因素，根据实际情况对部分价格或费用较高的医用耗材设定先行自付比例。省级医保部门要加强统筹，逐步平衡省内各统筹地区支付政策和保障水平，鼓励有条件的省份尽早以省为单位实现统一。
（九）稳妥有序推进支付标准工作。鼓励各省探索制定医用耗材医保支付标准，并进行动态调整。完善支付标准与集中采购价格协同机制，集中带量采购中选产品按相关规定确定支付标准。探索以准入谈判等方式合理确定部分高值医用耗材支付标准。对功能和用途相同、材质和特征相似、临床可相互替代、医保管理趋同的医用耗材，可制定统一的支付标准。
（十）协同推进支付方式改革。建立与DRG、DIP支付方式改革等政策的协同推进机制，形成正向叠加效应。统筹考虑医用耗材的支付范围、支付标准及支付政策等，及时完善总额预算、病种/病组付费标准等。
四、认真抓好组织落实
（十一）加强组织领导。各省要深刻认识加强医用耗材医保支付管理的重要意义，切实加强组织领导，统筹安排资金，强化人员保障和技术支撑，做好医用耗材医保支付管理与价格项目管理、支付方式改革等的政策联动，勇于担当、主动作为，协同推进，确保工作任务落实。
（十二）建立医保支付监测评估机制。各省定期对本省医用耗材医保准入情况、医保基金支付情况、患者负担等情况以及线上采购情况、网采率等进行监测、统计、分析，重点对临床使用多、基金消耗大以及患者负担重等的医用耗材进行监测。建立医用耗材医保支付监测评估人才库。
（十三）加强备案管理，逐步提升制度的统一性和规范性。自本通知印发之日起，各省份出台医用耗材目录前，要报国家医保局备案后实施。鼓励省级医疗保障部门之间采取区域联盟或协作等形式，探索建立联盟或区域内统一的耗材目录和支付标准。国家医保局将适时启动国家医保医用耗材目录制定工作。
（十四）做好政策衔接，强化宣传引导。各级医疗保障部门要加强统筹协调和科学测算，做好医保医用耗材支付管理调整前后的政策衔接，维护基金安全，努力实现患者耗材费用负担不增加，待遇水平不降低。加强政策宣传解读和舆论引导，引导合理预期，确保政策平稳过渡。如遇重大问题，要及时向国家医保局报告。
武汉九鼎医院管理顾问是一家集医院发展战略、医院文化、医院人力资源、医院绩效管理等咨询模块为一体的医院管理咨询公司。如有咨询需求请拨打热线：027-82444583，或扫描以下二维码添加客服微信。
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四川第一批全国医养结合示范县和示范机构名单公布
以县级中医院为龙头，湖北启动基层中医药服务能力提升工程三年行动计划
四川省三级综合医院评审标准实施细则（2023年版）出炉
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