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国务院常务会议:加强医保基金使用常态化监管
提交者: 发表时间:2023-5-23 点击次数:1310 来源:国家卫健委

  5月19日,国务院总理李强主持召开国务院常务会议,审议通过《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》。会议强调,医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。加强医保基金使用常态化监管,对保障基金安全运行、提高基金使用效率、规范医疗服务行为、减轻群众看病就医负担都具有重要意义。医保基金是医疗的重要支付方,对于保障其安全稳定运行,近年来医保部门多举措并行。


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  胡静林介绍,经过5年努力,医保部门通过“点线面”结合,推动形成了医保基金监管的高压态势。
  
  第一,飞行检查通过“点穴式”核查,实现“点上突破”。采取“不预先告知、以上查下、交叉互查”机制,有效破解了“熟人社会 同级监管”难题,对发现违法违规的行为重拳出击、露头就打,充分发挥“飞检”利剑作用。同时,鼓励定点医疗机构举一反三、自查自纠,避免同类违法违规行为重复发生。对主动自查自纠的医疗机构,在检查频次、处罚裁量等方面予以适当考虑,充分体现宽严相济的执法理念。2019年以来,国家医保局累计派出飞行检查组184组次,检查定点医疗机构384家,发现涉嫌违法违规使用相关资金43.5亿元。
  
  第二,专项整治通过“穿透式”检查来实现“线上推进”。医保部门联合公安、卫生健康等相关部门,聚焦骨科、血透科、心内科等重点领域和重点药品耗材、虚假就医、医保药品倒卖等重点行为,靶向监督,除去侵蚀群众“救命钱”的“病灶”。仅2022年就破获案件2682起,抓获犯罪嫌疑人7261人,追缴医保基金10.7亿。
  
  第三,日常监管通过数据赋能,实现“面上成网”。充分运用智能监控、大数据等现代信息技术,加快构建全方位、多层次、立体化的监管体系。2022年,我们通过智能监控拒付和追回38.5亿元,约占追回基金总数的26%。仅一个虚假住院的大数据模型,精准锁定的线索,就抓获了近500人,查处涉案金额近亿元。
  
  下一步医保部门还将继续加大飞行检查力度,深入开展打击欺诈骗保的专项整治,严肃查处一批大案要案,严厉打击一批重大团伙,坚决曝光一批突出典型,巩固不敢骗的高压态势。强化大数据监管,构筑全社会监督防线,织密“不能骗”的天罗地网,完善基金总额预算、集采药品结余留用等政策,引导两定机构和医务人员自觉规范服务行为,推动构建“不想骗”的长效机制。
  
  此次国常会也强调,要压实医保基金使用和监管的各方责任,进一步强化医保行政部门监管责任、医保经办机构审核检查责任、定点医药机构自我管理主体责任、行业部门主管责任和地方政府属地监管责任。
  
  同时国常会强调,要优化医保基金监管方式,做实常态化监管,加强信息智能监控和社会监督,进一步织密医保基金监管网。要深化医保基金使用和监管改革,及时总结推广实践中行之有效的经验做法,建立健全激励与约束并重的监管机制,更大激发医疗机构规范使用医保基金的内生动力。
  
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