《四川省二级综合医院评审操作手册（2023 年版）》印发
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发表时间：2023-7-12
点击次数：1472
来源:四川卫健委
为指导二级综合医院加强日常管理和质量持续改进，按照国家卫生健康委二级医院可参照使用三级标准的规定。近日，四川省卫生健康委员会依据 《三级医院评审标准（2022 年版）》《四川省三级综合医院评审标准实施细则（2023 年版）》，制定并发布了《四川省二级综合医院评审操作手册（2023 年版）》。
一、主要内容
本手册共设置 3 部分 8 章 105 节 597 条。适用于四川省二级综合医院。
第一部分前置要求。
共设置 4 节 29 条。其中国家标准 25 条，结合本省实际增加 4 条，包括公共卫生职责（发热门诊规范化建设和核酸检测能力），不良执业行为记分、县级医院服务能力评估结果、电子病历评级等方面。其中，县医院服务能力评估不适用于民营医院。
第二部分医疗服务能力与质量安全监测数据。
共设置 5 章77 节 383 条，其中 26 个指标为可选项，主要为重症、产科、营养、血液净化等相关内容。第一章资源配置与运行 5 节 30 条。第二章医疗服务能力与医院质量安全指标 3 节 41 条，其中“年度国家医疗质量安全目标改进情况”根据国家卫生健康委发布的年度指标进行动态调整。第三章重点专业质量控制指标18节85条。第四章单病种（术种）质量控制指标 50 节 226 条，由医院自行选填 30 个单病种（术种）。第五章重点医疗技术临床应用质量控制指标 1 节 1 条。
第三部分现场检查。
共设置 3 章 24 节 185 条 779 款，包含医院功能与任务、临床服务质量与安全管理、医院管理相关内容。其中 26 个条款为可选项，主要为限制类医疗技术、重症、分娩、营养、日间手术、介入、核医学、血液净化、日间化疗、临床研究等相关内容。
二、评审方式
根据《四川省医院评审实施办法》中对评审权限与组织机构的相关规定，二级医院评审工作由各市（州）卫生健康主管部门负责组织实施。
（一）第一部分前置要求。
市（州）卫生健康主管部门对参评医院在评审周期内的前置要求相关情况进行审核、公示，并组织评审。
（二）第二部分医疗服务能力与质量安全监测数据。
四川省卫生健康委医院评审委员会办公室（以下简称“省评审办”）负责组织全省二级综合医院医疗服务能力与质量安全监测数据填报、采集、质控、分析，并组织专家确定数据标准值。市（州）卫生健康委医院评审委员会办公室（以下简称“市（州）评审办”）向省评审办提出申请，由省评审办统一分配“四川省医院等级评审数据采集系统”（以下简称“等评系统”）市州评审账号，市（州）评审办组织专家对辖区内二级综合医院开展数据评审。
（三）第三部分现场检查。
市（州）评审办向省评审办提出评审申请，由省评审办统一分配“四川省医院等级评审评分系统”市州评审账号，市（州）评审办抽取并组织专家对医院开展现场检查及核查。
三、数据采集
通过“四川省医院等级评审数据采集系统”（简称“等评系统”）采集各医疗机构第二部分医疗服务能力与质量安全监测数据。对各医疗机构已经在四川省卫生健康统计数据综合采集与决策支持系统（简称“直报系统”）、四川省卫生健康人力资源管理系统（简称“人力资源系统”）中上报的统计年报、病案首页、人力个案等数据，直接导入等评系统，医疗机构不可修改；对直报系统、人力资源系统暂未采集的数据，由各医疗机构在等评系统中按要求填报。
四、现场核查
（一）现场检查时应对部分前置要求符合情况以及第二部分的疑似数据进行核查。
（二）医疗机构应当根据现场评审专家组的要求，提供相关资料备查。
（三）发现前置要求不属实，则停止评审，评定为不合格。发现第二部分数据 5 项以内不属实，则根据现场核查数据对第二部分重新进行评审；发现第二部分数据 5 项及以上不属实，则停止评审，评定为不合格。
五、赋分规则
医院评审实行“千分制”，即总分 1000 分，第一部分为一票否决项，第二部分 600 分，第三部分 400 分。第二部分在规模类和配置类指标方面，执行“全或无”规则，达到标准予以“满分”，否则计为“零分”；连续监测指标按照“区间赋分兼顾持续改进”原则给分，指标国家有明确规定的，采用国家规定的指标要求，若无则采用我省数据作为参考，部分指标可采取监测得分。第三部分按照现场检查各条款符合程度给分。由于区域卫生规划、医院功能定位或需审批而不能自行决定开展的项目，相关医院可根据实际情况作为可选项，均不计入分值。
六、结果判定
（一）评审按照本细则三个部分依次进行评价，评审过程中任意一个环节评价为“不合格”，则不进入下一环节。评审采取“不计总分、第二、三部分结合”的方式，判定相应等次必须同时满足以下两个条件：甲等，第二部分不低于 85%、第三部分不低于90%；乙等，第二、三部分均不低于 80%；否则判定为不合格。民族自治地区医院第二、三部分合格标准各降低 10 个百分点。
（二）医院前置要求不合格，则延期一年评审，延期期间原等次取消，按照“未定等”管理。其中，申请晋升二级甲等评审的，如前置要求不合格，则两年内不得申请评审。延期期满，前置要求合格的医院按原等次申请评审；前置要求仍不合格的，取消原等次，再次取得等次只能申请二级乙等新评。
（三）评审结论不合格的医院予“黄牌”警告，限期整改一年后再次评审；再次评审结论为乙等或者不合格，仍不合格的予“红 牌”，取消原等次，按照“未定等”管理。其中，申请晋升二级甲等评审的，如评审结论不合格，则两年内不得申请评审。
附件：四川省二级综合医院评审操作手册（2023 年版）
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一、主要内容
本手册共设置 3 部分 8 章 105 节 597 条。适用于四川省二级综合医院。
第一部分前置要求。
共设置 4 节 29 条。其中国家标准 25 条，结合本省实际增加 4 条，包括公共卫生职责（发热门诊规范化建设和核酸检测能力），不良执业行为记分、县级医院服务能力评估结果、电子病历评级等方面。其中，县医院服务能力评估不适用于民营医院。
第二部分医疗服务能力与质量安全监测数据。
共设置 5 章77 节 383 条，其中 26 个指标为可选项，主要为重症、产科、营养、血液净化等相关内容。第一章资源配置与运行 5 节 30 条。第二章医疗服务能力与医院质量安全指标 3 节 41 条，其中“年度国家医疗质量安全目标改进情况”根据国家卫生健康委发布的年度指标进行动态调整。第三章重点专业质量控制指标18节85条。第四章单病种（术种）质量控制指标 50 节 226 条，由医院自行选填 30 个单病种（术种）。第五章重点医疗技术临床应用质量控制指标 1 节 1 条。
第三部分现场检查。
共设置 3 章 24 节 185 条 779 款，包含医院功能与任务、临床服务质量与安全管理、医院管理相关内容。其中 26 个条款为可选项，主要为限制类医疗技术、重症、分娩、营养、日间手术、介入、核医学、血液净化、日间化疗、临床研究等相关内容。
二、评审方式
根据《四川省医院评审实施办法》中对评审权限与组织机构的相关规定，二级医院评审工作由各市（州）卫生健康主管部门负责组织实施。
（一）第一部分前置要求。
市（州）卫生健康主管部门对参评医院在评审周期内的前置要求相关情况进行审核、公示，并组织评审。
（二）第二部分医疗服务能力与质量安全监测数据。
四川省卫生健康委医院评审委员会办公室（以下简称“省评审办”）负责组织全省二级综合医院医疗服务能力与质量安全监测数据填报、采集、质控、分析，并组织专家确定数据标准值。市（州）卫生健康委医院评审委员会办公室（以下简称“市（州）评审办”）向省评审办提出申请，由省评审办统一分配“四川省医院等级评审数据采集系统”（以下简称“等评系统”）市州评审账号，市（州）评审办组织专家对辖区内二级综合医院开展数据评审。
（三）第三部分现场检查。
市（州）评审办向省评审办提出评审申请，由省评审办统一分配“四川省医院等级评审评分系统”市州评审账号，市（州）评审办抽取并组织专家对医院开展现场检查及核查。
三、数据采集
通过“四川省医院等级评审数据采集系统”（简称“等评系统”）采集各医疗机构第二部分医疗服务能力与质量安全监测数据。对各医疗机构已经在四川省卫生健康统计数据综合采集与决策支持系统（简称“直报系统”）、四川省卫生健康人力资源管理系统（简称“人力资源系统”）中上报的统计年报、病案首页、人力个案等数据，直接导入等评系统，医疗机构不可修改；对直报系统、人力资源系统暂未采集的数据，由各医疗机构在等评系统中按要求填报。
四、现场核查
（一）现场检查时应对部分前置要求符合情况以及第二部分的疑似数据进行核查。
（二）医疗机构应当根据现场评审专家组的要求，提供相关资料备查。
（三）发现前置要求不属实，则停止评审，评定为不合格。发现第二部分数据 5 项以内不属实，则根据现场核查数据对第二部分重新进行评审；发现第二部分数据 5 项及以上不属实，则停止评审，评定为不合格。
五、赋分规则
医院评审实行“千分制”，即总分 1000 分，第一部分为一票否决项，第二部分 600 分，第三部分 400 分。第二部分在规模类和配置类指标方面，执行“全或无”规则，达到标准予以“满分”，否则计为“零分”；连续监测指标按照“区间赋分兼顾持续改进”原则给分，指标国家有明确规定的，采用国家规定的指标要求，若无则采用我省数据作为参考，部分指标可采取监测得分。第三部分按照现场检查各条款符合程度给分。由于区域卫生规划、医院功能定位或需审批而不能自行决定开展的项目，相关医院可根据实际情况作为可选项，均不计入分值。
六、结果判定
（一）评审按照本细则三个部分依次进行评价，评审过程中任意一个环节评价为“不合格”，则不进入下一环节。评审采取“不计总分、第二、三部分结合”的方式，判定相应等次必须同时满足以下两个条件：甲等，第二部分不低于 85%、第三部分不低于90%；乙等，第二、三部分均不低于 80%；否则判定为不合格。民族自治地区医院第二、三部分合格标准各降低 10 个百分点。
（二）医院前置要求不合格，则延期一年评审，延期期间原等次取消，按照“未定等”管理。其中，申请晋升二级甲等评审的，如前置要求不合格，则两年内不得申请评审。延期期满，前置要求合格的医院按原等次申请评审；前置要求仍不合格的，取消原等次，再次取得等次只能申请二级乙等新评。
（三）评审结论不合格的医院予“黄牌”警告，限期整改一年后再次评审；再次评审结论为乙等或者不合格，仍不合格的予“红 牌”，取消原等次，按照“未定等”管理。其中，申请晋升二级甲等评审的，如评审结论不合格，则两年内不得申请评审。
附件：四川省二级综合医院评审操作手册（2023 年版）
武汉九鼎医院管理顾问是一家集医院发展战略、医院文化、医院人力资源、医院绩效管理等咨询模块为一体的医院管理咨询公司。如有咨询需求请拨打热线：027-82444583，或扫描以下二维码添加客服微信。
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2022年全国医疗保障事业发展统计公报发布!
部分省份公示2023年国家临床重点专科建设项目名单
2022年广东省医疗卫生资源和医疗服务情况简报
北京两部门印发2023-2025年改善就医感受提升患者体验活动方案
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