摘要：相比一些新兴的医学领域，康复不是一个能让人心神向往的热门话题。但随着社会的进步，占人口比例越来越多的残障人士和老年人群不再满足“赖活着”，而是要追求和正常人，年轻人一样的高质量生活。如何满足他们的康复医疗服务需求是一个严峻和急迫的挑战。

  前言

  康复医疗是美国大医疗产业中一个相对薄弱的分支。

  美国的医疗服务开支高居世界之最，2015年达到3万2千亿美元，人均9,990美元，占GDP的17.8%。预测到2025年，美国医疗卫生开支人均将达到16,032美元，占GDP的19.9%。如此庞大的医疗开支中，医院服务，医生和诊所服务，药费高居前三位，分别占32%，20%和10%。而就美国传统的康复医疗而言，2015年非医院服务的康复医疗开支约为300亿美元，医院康复服务开支大概在120亿美元，相加起来也仅仅为全部医疗卫生开支的1.3%左右。(以上数字来源于美国CMS)

  美国康复医疗服务现状

  美国康复医疗历史并不短。早在1936年，Frank Krusen医生和13名康复医疗的先驱者一起，成功地确立了康复医学作为一个正式的临床专业学科的地位。和心血管医生（Cardiologist）,内科医生（Internist）等医生一样，康复医生也有了自己的专门称呼（Physiatrist）。

  美国的康复医疗有正规的4年医学院毕业后训练（1年实习+3年住院医）。很多医院还设立了康复医疗的亚专科训练（fellowship），为那些愿意继续在疼痛管理，脊柱康复，体育康复，儿童康复或脑损伤康复等领域继续深造的康复医生们提供额外的1-2年训练。

  最近的数据表明，美国860,339名的临床医生中，有9,164名是康复专科或亚专科医生，占1.1%；每35，074名美国人，有1名康复科医生。康复医生虽然比介入性心血管医生(3,255名)或血管外科医生(3,358名)多一些，但远远少于普通内科医生（114,089名）,家庭全科医生（111，295名）和普通外科医生（22,254名）。

  数据来源：Medscape医生收入报告；医生专科数据报告；美国康复医师专科委员会网站

  值得欣慰的是，在美国康复医生数量不足的情况下，其多达20万的理疗师（physical therapists）缓解了患者的需求。虽然不是医生，但要获取理疗师执照也不是件容易的事。根据美国理疗师协会的信息，目前所有的美国理疗师教育项目（共二百多个）都只提供学制三年的理疗博士学位（Doctor of Physical Therapy，DPT），原有的理疗硕士项目不再继续。申请者还要通过各州的执照考试。

  在康复机构方面，全美遍布着数以万计的个体或联合康复医生或理疗师诊所。一些长期护理养老机构（nursing homes，adult centers）也提供一些康复服务。在美国五千家综合医院中，758家设立康复科和康复病床。另外还有444家康复专科医院。下图为各类康复医院的数量和属性分类。

  数据来源：美国医院协会，美国医疗照顾和医疗辅助中心（CMS）

  这些独立的康复医院有的属于大的医疗集团，如南方医疗系统（HealthSouth）就拥有123个康复专科医院，分布在30个州，占康复住院病床总数的21%。全美最大的封闭式医疗服务系统凯撒集团的38家医院中，也有一家为康复专科医院。另外洛杉矶最大最好的两家医院UCLA医学中心和Cedars Sinai医学中心两年前联手Select Medical集团，共建了加州康复研究中心，设床位138张。Select Medical集团也运用同样的合作形式来管理贝勒医疗系统，克利夫兰诊所和其他一些美国一流医院的康复医疗服务。

  对康复病床和康复专科医院的定义是有严格要求的。住院患者一般要在13种病因之内。这些病因是：中风，脊髓损伤，先天性畸形，截肢，多发性重大创伤，股骨/髋骨骨折，脑损伤,神经系统紊乱,烧伤，类风湿关节炎,血管炎,严重或晚期骨关节炎,膝盖或髋关节置换。

  2015年CMS数字表明，在康复住院患者中，中风病人约占20%。其他神经性损伤，下肢骨折和虚弱体衰也超过了10%（见下图）。

  非住院康复服务上，骨科康复占了近50%（48%），其他主要分类为：老年康复（9%），儿童康复（8%）,运动康复（7%），神经康复（6%）。另外10%为语言康复类。

  对患者来源和支付来源加以分析发现，非住院康复花费60%由商业医保支付，20%来自政府的医疗照顾（Medicare）和医疗辅助（Medicaid），工伤赔偿占15%。而住院患者的60%则由医疗照顾（Medicare）覆盖。医疗照顾（Medicare）是联邦政府主要服务65岁以上老人的医保项目。

  设立在综合医院内的康复科和康复病床规模都比较小，平均床位24张。那些康复专科医院则相对大一些，床位可达一百多张。全部平均下来康复医院床位数为33张，住院周期为12.7天，联邦医疗照顾平均给付20,153美元。对比医院的成本和医疗照顾给付，可以明显看出连锁式的康复专科医院盈利空间要优于独立的康复专科医院。康复专科医院的盈利空间更是远远大于那些设在综合医院中的康复病床。

  数据来源：南方医疗系统（HealthSouth）

  归纳起来，美国康复医疗目前的现状是：1）总体规模相对小；2）产业不够规范，机构松散，形式多样，以小的个体经营为主（医生或理疗师诊所）；4）康复医生收入相对较低；5）住院服务方面，专业康复医院盈利空间较大。

  美国康复医疗服务展望

  美国人口的进一步老龄化加剧了康复医疗服务的需求。同时日渐增加，不堪重负的庞大医疗开支也促使美国政府和商业医保开始逐步重视性价比较高的康复医疗服务。展望美国康复医疗产业，下面几个趋势比较明显：

  1）康复医疗服务与其他医疗服务合作甚至融合，从而达到医疗资源共享和确保患者来源的目的。

  在机构上，已经有37个美国康复专科医院是和一家或几家综合医院合作或合营的。今后会看到更多的康复专科医院和综合医院，和护理养老中心，和健身中心，甚至和患者家庭的合作。

  在人员上，以康复医生为主的跨专科团队会越来越被重视。残疾很容易导致家庭和财务困难，从而引发患者的抑郁，甚至失去积极康复的动机，而明确和强烈的动机往往在康复过程中起到关键的作用。因此要达到好的效果，除了康复医生和其他专科医生的积极临床治疗，还应该包括心理和精神上的辅导，社会工作者的协助和家人的配合。

  2）康复医疗服务的标准化会进一步提高。

  要不断建立，更新和完善有关康复医疗的专业要求，医疗手段，辅助设施和康复效果评估的标准，同时要合理设置康复服务的场地，设备和专业人员，从而使患者能在适当的地点接受由适当训练的专业人员，以适当的手段来提供的康复服务。也就是说既要保证患者得到及时有效的康复服务，也要避免过度的和昂贵的服务。

  3）新观念，新技术会被更多地运用到康复医疗服务中。

  远程康复医疗（Telerehabilitation）将会被广泛使用。远程康复医疗是指通过信息和网络技术，专业康复人员可以给在家中，疗养院，老年中心，或其他地点的患者提供康复有关的评估、监测、预防、干预、监督、教育、和咨询服务。

  新的技术如机器人，电子游戏和虚拟科学给康复医疗提供了更多的工具并增加了对患者的吸引力。在美国约翰霍普金斯医院进行的研究中，机器人手臂和植入患者体感皮层的微电极阵列（microelectrode array）可以让因脊髓损伤导致手臂完全瘫痪多年的患者恢复部分活动和拿取物品的功能，并有一定程度的感觉。芝加哥Shriners儿童医院也开始使用机器人外部骨骼装置（robotic exoskeletons）协助患者的上肢康复。

  电子游戏和虚拟科学还可以帮助那些创伤性脑损伤患者改善对声音，文字，语句和事件的认知力和理解力。

  4）从根本上改变长期施行的按服务量付费方法，以更合理的，以服务价值为导向的付费机制来取代。

  传统的医保给付是以服务量为基础的。这样的给付方法和服务的成本，效果脱节。今后医保机构将会更多地尝试和使用以价值为导向的给付机制，比如对整个康复服务进行捆绑式（包干式）给付，从而鼓励康复医疗机构和人员把精力集中在康复效果和效率上。

  医保机构也会进一步以给付方法和额度作为杠杆来引导康复服务从综合医院走向康复专科医院，再走向康复诊所，甚至护理养老中心和家庭。

  结束语

  中国有近一亿的残障人口，65岁老年人也超过了一点四亿。如何满足他们的康复医疗需求是一个严峻和急迫的挑战。笔者认为在康复医生，理疗师的教育和培养，在康复医院和机构设置，在医保给付政策，在新观念和新技术应用等方面，或许可以借鉴美国的现状和走向。