几年前，政策制定者决定尝试一条破解无序就医的新路，让大型公立医院和基层医院“抱团”发展。时至今日，医联体的发展蔚为壮观。以北京为例，2016年底前，全市医联体的数量会达到50个左右，争取实现居民全覆盖。

　　尽管各地医联体貌似发展的“如火如荼”，但在业内人士看来，这些纵横交错的医联体能否破解无需就医仍存争议。

　　政府：小手拉大手医院“抱团”一起走

　　就在今年5月上旬，北京市卫计委印发2014年医政工作要点，要求进一步推进医联体建设。4月27日，北京积水潭医院骨科医联体在京成立；5月5日，朝阳医院医疗联盟获得河北燕达国际医院的加入，此前朝阳医院已与另外3家医院、3个社区卫生服务中心组成“朝阳医院医疗联盟”；5月28日，北京儿童医院跨省组建医联体共吸纳了包括湖南省儿童医院、大连市儿童医院在内的集团成员单位13家。不止北京，全国各地各种名目繁多、规格不一的医联体也犹如雨后春笋、不胜枚举....。.

　　自“小手拉大手”的概念提出以来，医联体在卫生主管部门被持续“叫好”。北京市卫计委副主任钟东波曾在《北京市区域医疗联合体系建设指导意见》的发布会上表示，原来患者确诊一个病要跑三四次大医院，首诊在社区之后，可以先到社区医院做检查，如果病情比较复杂，则由社区医院负责预约，直接转诊到大医院，住院治疗后再回到社区继续接受康复治疗。“大医院将专注处理疑难复杂病和急危重症，其他成员单位主要诊治常见病、多发病。”钟东波说，医联体不仅可以提高大医院床位周转率，还能缓解基层医院门可罗雀的情况。

　　锐观察：强调医联体的正向作用十分必要，但现实中的问题不能视为不见。

　　医院：整合资源打通合作医联体让大小医院都得利

　　对于大多数参与到医联体建设的大医院来说，医联体获得更多的是褒奖。据北京朝阳医院社区部主任胡云岭介绍，由北京朝阳医院牵头组建的医联体内部均设有绿色通道，资源共享。由于影像资料互认，社区医院可以将拍好的影像片上传给朝阳医院的专家进行诊断，非常方便。据统计，仅2013年，北京朝阳医院共向基层医院下转病人707人，以让一些治疗稳定、诊断明确、术后康复期的病人不占用三级医院的资源。

　　“我们医联体的特色是，大医院的各个科室与成员单位医院的强势科室对接，让对方强势科室更强，形成自己的特色。例如，朝阳医院医院的骨科就和八里庄第二社区卫生服务中心的骨科对接，为此朝阳医院派出了7位主任医师去社区医院担任副主任，一方面可以提升其管理水平，另一方面也可以进行有针对性的业务指导。”胡云岭介绍，通过这些举措可以有效提升社区医院的诊疗水平，进而实现首诊在社区，分级诊疗。

　　北京儿童医院集团目前集结了12家省级儿童医院，面对外界质疑，院长倪鑫有自己的看法，他告诉健康界：第一，组建儿童医院医联体，集团内部会评出首席专家和学科带头人，这些人都在集团内活动。这些专家里面可能只有五个来自北京儿童医院的，如果有13家医院，每家医院出五个人，就是65个人，而不是北京儿童医院出65个人。这些人流动起来以后，就可以带动和扶持各个医院的发展。第二，我们在集团内推行远程医疗服务，通过远程医疗进行互动，这也是国家鼓励和提倡的。一年来，我们有一千多人通过远程医疗进行治疗，这样也减少了我们的人力成本。

　　锐观察：提升大医院床位周转率，若真能起到资源互联互通，是件好事。

　　现实：权责不分 利益不明 多数医联体形同虚设

　　“让技术跑，而不是病人跑”，是当初政府牵头组建医联体的初衷，不过，在推广了几年之后，不少媒体对于医联体的评价是：“理想丰满，现实很骨感”。首先，基层药少是很多患者不愿转诊的重要原因。健康界在社区医院走访发现，由于基层医疗机构药品种类少，很多患者生病仍然需要到大医院，一些“老病号”也要定期到大医院排队挂号开药。比如心脏病患者长期服用的波立维，癌症患者用的抗癌药物，级别较高的抗生素、止疼药等，这些药都是患者在大医院治疗之后康复期的用药，但是在社区医院却没有。

　　其次，如果在大医院做手术，围手术期被转诊至医联体内的一、二级医院进行康复，诊疗技术能否得到保障也是患者十分关注的内容。北京大学法学院教授、北京大学卫生法学研究中心主任孙东东告诉健康界，一些医联体之所以形同虚设，是因为患者对基层医院医生不够信任，如何提升基层医生水平，是组建医联体过程当中亟待解决的问题。

　　据了解，目前大医院专家到医联体内的社区医院工作只与个人晋升挂钩，多半医生不太积极。为解决这一问题，北京市卫生部门决定，会申请一定额度的专项资金作为经费保障，给下基层的专家一定补贴，以此调动医生积极性。

　　双向转诊的困难不仅体现在患者身上，从医院的角度看，医院也并不愿放走“优质”患者，接收没有太多“油水”的普通病人。北京市经济与社会发展研究所社会发展部部长李军考斯对健康界表示，建设医联体的关键在于确定各成员医院的利益如何分配。“表面上看，大医院是为了达到缩短平均住院日，尽快把术后患者转至下一级医院，但真实情况是，患者住院花费比住旅馆还低，大医院不仅要提供人力物力照顾病人，还赚不到多少钱，所以下转患者才会非常积极，但是这对一、二级医院来说，是不公平的。”李军考斯说，对于医院来说，主要收入一般在前期的项目检查、手术和药物治疗，后期“延续性治疗和康复性治疗”让医院很难获得高额利润，谁都不愿意接收住院患者。

　　锐观察：利益分配不解决，难解就医无序沉珂。

　　专家：松散型医联体要向紧密型过渡

　　与人财物统一调配的紧密型医联体不同，目前各地推行的大部分是松散型医联体。在业内人士看来，松散型即大医院向下级医院提供专家和技术支持，这种援助行政味更浓，难以形成长效机制。不过，尽管权责利益不明，大家各自为政，但医联体大医院帮扶小医院的做法仍是值得肯定。李军考斯认为，目前一些地区发展的学科型医联体值得推广，并且实施起来也更加容易。

　　今年6月，北京老年医院与安贞医院心血管疾病联合诊疗中心正式成立，这是北京首个学科医联体。安贞医院副院长周玉杰介绍说，医联体成立后，会安排主任每周来北京老年医院出诊两至三天，并且定期进行高危和高风险的手术。同时，组织远程医疗、查房和会诊。北京市医管局也表示，将进一步探索在公立医院改革中加快医院学科发展强强联合的模式，打造优势学科。

　　有业内专家表示，在改革的过程当中，不把公立医院创收机制进行改变，医联体最终只能流于形式。北京大学中国经济研究中心教授李玲对健康界说，医改的目标之一是引导患者有序就医，但是从目前来看，医联体并未真正发挥作用。

　　虽然医联体自诞生之日起获得的“好评”和“差评”各占一半，但在首都医科大学卫生管理与教育学院教授崔小波看来，目前还是要肯定松散型医联体的存在，不过，最终的目标是形成紧密型医联体，让医疗格局更加合理，松散型只是过渡。“建立医联体的目的是让医生合理流动，患者有序就医，一些发达国家的经验是，各级医疗机构形成利益联合体，大医院医生到基层出诊时，酬劳会乘以一个相应的系数，用提高收入的方式鼓励医生到社区承担更多的保健任务。”崔小波同时向健康界坦言，由于各医院上级单位不同，形成利益集团十分困难。例如，北京有卫生部直属医院、部队医院、市属医院、区县医院等，各医院上级单位和财政补贴方式差别较大，因此紧密型医联体很难真正在大城市落地。

　　锐观察：紧密型医联体理论上可以提高效率，但机构间利益如何协调，仍难破解。

　　名词解释

　　松散型医联体：大医院向下级医院提供专家和技术支持，实现联盟内的信息互认、转诊等，但在人员调配、利益分配等方面并未统一，相对独立。

　　紧密型医联体：医联体内医院在人、财、物统一调配，经济利益一体化，但由于医疗机构级别不同，其主管部门、政府投入、医务人员聘用等均不同。