【摘要】  医院要改变融资困难的处境，体制改革必然是最根本的途径。对医院现有体制改革的必要性进行了分析，并在此基础上指出了公立医院体制改革的方向及意义，同时对医院在医疗体制改革之后的融资模式进行了阐述并给出了相应的政策建议。
【关键词】医院  体制改革  融资模式
一、引言
随着社会主义市场经济体制的不断完善，医院竞争日趋激烈，人民群众对医疗需求也日益提高，大量民营医疗机构纷纷涌现，使国有医院面临前所未有的冲击和机遇。如何适应卫生改革新形势的需要，进行医院投融资及资本运作的改革以推动医院的发展，己成为各医院管理者十分关心的问题。目前，影响国有医院快速健康发展的主要原因在于体制改革滞后，而医院体制改革的难点在于产权管理主体的确定。加快公立医院产权制度改革可以明晰产权，优化医疗资源配置，更有效的改革医疗管理体制，为拓宽医院融资渠道提供根本上的支持。
二、公立医院体制改革方向
医院产权制度改革的一个主要的目标就是提高医院的运作效率，这其中就包括融资效率。我国对医院实行分类管理，即营利性医院和非营利性医院。如果参照国外的成功经验，更合理的是分为三类进行管理，即公立医院、非政府所有的非营利性医院和营利性医院。公立医院产权制度可以分为两个层面的改革，一是总体层面，二是个体层面。总体层面的改革，也就是对医院所有权的改革，将会重新规划分配社会的医疗资源，调整不同性质医院在医疗市场中的比例。我国公立医院数量众多，政府难以同时给予如此多的公立医院以足够的财政支持，势必会出现“僧多粥少”的情况，而公立医院与其他性质的医院相比，存在着融资渠道较窄和方式不够灵活的劣势。要维持医院的生存和发展需要，有必要对部分公立医院的所有权做出调整。在对公立医院的产权制度进行改革时，就不能简单地采取出售的方式，在将竞争引入医疗服务市场的同时，还要保证公立医院的主导地位和非营利医院的主体地位。具体分为三种情况。
一是对于那些有优势的公立医院，应该保持其公立的性质，以保证公立医院的主导地位。
二是对于优而无势的公立医院，即拥有良好的技术条件，设备和人员，但规模不大、对本地医疗市场的控制力和影响力不强的医院，可以采取横向、纵向整合或民资、外资参股的方式，以扩大规模、增强竞争优势。具体来说，就是强弱联合或综合医院和专科医院的联合。在正确评估双方医疗资源特别是弱势一方的资本和整合后的市场前景的基础上，这种整合方式能有效的实现双赢的结果。
三是对于处于劣势的公立医院，由于政府已无力经营这些医院，为了盘活国有资产，更有效地利用社会医疗资源，可以采取将这些医院竞价出售，或让民资和外资参股、控股而国有资产股份逐步退出的方式。虽然这些医院改制后，大部分都会变为营利性医院，公益性的色彩有所减弱，但是有资料表明，许多改制医院的服务效率和运营状况都有大幅度改善，较改制前会产生更大的社会效益。
三、体制改革后的融资模式
融资是企业资本运动的起点，也是企业收益分配赖以遵循的基础。足够的资本规模，可以保证医院投资的需要，合理的资本结构，可以降低和规避融资风险，融资方式的妥善搭配，可以降低资本成本。因此，融资活动决定和影响医院整个资本运动的始终。融资机制的形成，直接决定和影响医院的经营活动以及医院财务目标的实现。
现代公司融资理论认为，融资机制的形成，表面上是融资形式的选择，实际上是医院合理确定融资结构、实现医院价值最大化的过程。所有这些，都是由融资工具本身的特征、融资成本和融资风险决定的。融资方式的选择，是医院融资机制的重要内容。融资方式多种多样，按照不同标准，可以划分为内源融资和外源融资、直接融资和间接融资、股票融资和债券融资等。
医院的融资是一个随经济发展由内源融资到外源融资再到内源融资的交替变迁的过程。一个新的医院建立后，主要依靠内源融资。当医院得以生存并发展到一定水平时，利用外源融资可以扩大规模，提高竞能力。当医院资产规模达到一定程度时，医院往往会从融资成本的比较中选择一种更高层次的内源融资方式。实际上，就内源融资和外源融资关系来说，内源融资是最基本的融资方式，没有内源融资，也就无法进行外源融资。内源融资可获得权益资本，医院之所以可以外源融资，首先取决于医院内源融资的规模和比重。内源融资规模大，才能吸引更多的投资者投资，同样也才能获得借入资本。从融资原理分析，医院负债经营，首先是医院自有资本实力的体现，自有资本为医院负债融资提供了信誉保证。而且，经济效益好的医院，投资回报率高，股东收益好，更应注重内源融资。与发达经济国家不同的是,目前，我国医院主要依赖于外源融资而内源融资比例很低，一是以往的旧体制决定了医院对银行贷款的依赖性；二是医院缺乏自我积累的动力和约束力。
直接融资和间接融资方式的选择，是外源融资决策面临的一个主要问题。我国改革开放以前，医院只允许间接融资，而否定直接融资。实际上，能否直接融资主要是取决于国民收入分配制度和医院制度改革。1952-1978年我国采取的是低收入分配加社会福利的政策。低收入集中分配的政策造成了积累主体单一化。直接融资是经济体制改革、国民经济分配结构变化后才出现和可以利用的。直接融资和间接融资的选择，还与一个国家的资本市场发育和金融体制有密切关系。目前，直接融资和间接融资究竟以谁为主，主要有两种模式：一种是以英美为代表的以证券融资方式(直接融资)为主的模式；另一种是以日德为代表的以银行融资方式(间接融资)为主的模式。由于英美是典型的自由主义的市场经济国家。资本市场十分发达．医院行为完全是在市场引导下进行。在美国，曾任美国金融学会会长的著名学者梅耶斯提出的优序融资理论通过实证研究得出的结论是，医院融资的选择，应先依靠内源融资，然后才是外源融资。日德模式的特征是：间接融资为主，银行在金融体系中居主导地位，产融结合，资本市场发展受到抑制。日本的银企关系有着特定的制度安排，即主银行制度，主银行是指对于某医院来说在资本筹措和运用方面容量最大的银行。德国实行主持银行制度，特征与日本主银行制度相似，其存在背景都是资本市场不发达，产权制约较弱。
我国在长时期内形成了医院对财政的依附关系，尽管我国不可能达到美英那样的直接融资比例，也很难确定最佳的融资比例。但提高直接融资比重是必然趋势。发展股票、债券等直接融资形式，改善医院融资结构，将是我国医院融资结构方面的方向性选择。
四、政策建议
我国应加快政府职能的转变，建立与医院间的新型监管关系，形成市场对资本结构的调节选择机制。主要政策建议有以下几方面。
1.逐步缩小政府投资领域和范围，减少对医院微观活动的行政性干预
对公立医院而言，卫生投融资改革在赋予其理应得到的投资决策权的同时，也需要医院承担相应的投资风险，让医院真正根据市场情况进行投资决策和运作；对政府而言，卫生投融资改革是要建立符合市场经济要求的卫生投融资体制，促进政府职能转变，实现政资分开和管办分离，减少对医院微观活动的行政性干预，逐步形成政府和社会共同参与的多元化办医格局，并提高政府卫生投人的适宜性，促进卫生与经济协调发展。在市场经济条件下，政府要减少对医院经济活动特别是投资行为的直接干预，推行法人投资责任制，为公立医院产权制度改革创造条件。政府卫生职能应由微观管理为主向宏观管理为主转变，充分体现政策调节、市场监管、社会管理和公共服务等职能，综合运用规划、经济、行政和法律手段引导和管理市场，履行规划、准入、监管、经济政策调控和信息发布、促进多样化和竞争等职能。政府要为组织和建立基本医疗保障制度而承担筹资者角色，通过财政转移支付，扩大医疗保险制度覆盖面和医疗救助人群，改善居民对基本医疗服务的可及性。国家卫生财政投人方向准确，将能大大改善卫生源配置和使用效率，使政府投入有限资金承担起本应承担的社会职能。除医疗市场涉及公共利益的部分，仍应由国家负责之外，其他领域可让非国有资本进人，当民营资本和外资进人医疗市场后，可以改变目前医疗资源相对集中的局面，打破现实的垄断。当更多的民营资本和外资进入医疗市场后，国家的卫生投人可从大多数人们所非必需的医疗市场中逐渐退出，更多地投向可以保证群众的基本医疗服务，诸如妇幼保健、血站、公共卫生应急系统建设，以及卫生监督、社区基本医疗体系的建设和健康教育、计划生育等方面。
2.完善卫生投融资政策，加强对公立医院经营活动的监管，维护医疗市场公平竞争的环境
政府应创造有利于社会捐赠卫生事业的政策环境，如对捐赠者减免税收等，鼓励社会对卫生事业的捐赠。为支持非营利性医院的发展和鼓励社会资本向非营利性医院的投入，政府应根据社会投资的地区或项目，对社会投资实行有差别的税收优惠政策；对吸收社会投资产生的新技术、新项目，给予一定的定价自主权，以便非营利性医院更好地参与市场竞争。政府要加强对国有非营利性医院和民办非营利性医疗机构财务行为的监管，监督其是否真正非营利，是否承担了其应承担的社会责任，确保非营利性医院提供卫生服务时，以基本医疗服务为主，并将社会投资的经济回报率严格控制在一定的合理合法范围之内，保证其收益主要用于医院发展。政府要制定并尽快颁布非营利性医疗机构管理的有关法律、法规，使非营利性医院的产权性质、设立、经营管理、破产、清产核资、财务审计、资产评估等转制过程中出现的问题有章可循。要制定协调政府卫生、民政、工商、财政、税务、社会保障等部门的相关政策，鼓励医疗机构之间的兼并重组，促进营利、非营利性医疗机构的发展。要完善社会保障体系，解决公立医院转制过程中人员安置问题和转制后人员流动问题，减少转制成本。要根据区域卫生规划，在符合市场经济原则和国际惯例的前提下，对进入医疗行业的社会资本进行宏观调控，监控服务价格、防止价格欺诈等不正当竞争行为。取缔不符合质量要求的卫生服务提供者，维护医疗市场公平竞争的环境。