由于深化卫生体制改革方案（以下简称新医改）强调卫生事业的公益性质， 社会和医院管理者普遍对政府如何增加足够的投资以实现医院的公益性任务感到困惑和抱有希望。因此公立医院改革作为新医改的五项重点任务之一，被认为是医疗改革中最困难的一项改革。大型区域中心医院作为公立医院的主力和国家重点医疗资源， 要体现社会公益性质， 在生存和发展策略上与前些年的市场化导向改革具有截然不同的特点； 这些医院面临国家投入不足和医疗服务市场剧变的现实， 故制定大型公立医院健康发展战略、提升医院筹资能力成为管理者当前思考的关键问题。

　　1 区域中心医院的发展战略与提升筹资能力的现实意义

　　当前， 医疗行业面临大的发展机遇。首先， 在金融危机冲击之下， 各行业处于调整时期， 而医疗行业受经济周期影响较小， 人们冀望医疗行业增长对经济增长作出贡献；其次， 金融危机后的中国必须加快推进经济结构转型， 启动国内需求， 而其战略重点是投资于改善民生和提高社会保障等领域， 这就使教育、医疗、社会保险的需求得到空前扩大； 可见新医改正好面临这个较好时机， 而显然扩大医疗保险覆盖广度和深度是医改的重要内容。所有这些都将大大扩大医疗市场的容量， 增加医疗需求， 这就给区域中心医院的快速发展带来了宏观环境上的机遇， 也在客观上对医院快速发展提出了迫切要求。实际上， 长期以来，区域中心医院是所在地区医疗水平最高的医疗机构， 在区域内的医疗市场具有一定垄断地位， 因此患者云集， 甚至“一号难求”， 造成了在这样的区域中心医院实际上的“看病难” 与“看病贵” 现象， 因此这些医院的扩张冲动是比较迫切的。

　　然而， 区域中心医院的发展也面临着新医改政策的严峻挑战。尽管目前对于公立医院改革的政策还处于酝酿试点阶段， 但新医改试图打破公立医院的垄断优势， 优化配置各类医疗资源， 大力促进社区和基层卫生服务机构发展，实现病人合理分流的大方向是肯定的， 而且也是正确的，这势必对区域中心医院的市场份额造成较大的影响， 使得他们必须重新思考服务战略， 以适应国家卫生发展的要求。

　　就目前看， 与大型公立医院发展密切相关的政策包括：社会医疗保险覆盖面和保障程度的扩大， 社区首诊制度的建立， 允许医生多地点执业， 限制公立医院提供高端或特需服务， 医疗机构收支两条线， 管办分离， 鼓励公立医院之间有计划按步骤地优化重组等等。这些试点带给中心医院的影响表现在： （1） 医疗保险促使病人分流， 医院现有市场份额将下降； （2） 优质医生资源向基层医院流动，加剧病人分流； （3） 医院将重点提供基本医疗服务以体现公益性， 较高附加值的特需服务受到限制； 虽然短期来看，对于患者而言， 总体上基层医疗机构的服务能力还较弱，信誉较差， 大型区域中心型医疗机构的重要性是不可替代的， 但是长期看， 加强基层医疗机构的服务能力是方向，是构建区域卫生网络的基础， 因此， 区域中心医院提供基本医疗服务容易和基层医院之间形成同质性而失去竞争优势， 同时也难以凸现其解决疑难危急重症的能力和资源优势。

　　鉴于上述形势， 众多大型医院的管理者不约而同地把扩大自身医疗市场份额作为重要战略任务。实际上， 作为区域性优质医疗资源， 管理者在战略上思考如何把服务范围扩大到更广泛的患者群体， 促进健康水平提高无疑是符合政府改革愿景和多方面利益的。上海市近期明确开始探索以综合性三级医院为龙头， 与二级医院和社区服务中心组成区域性医疗联合体， 建立居民选择联合体就医并与医保联合实施总额预付制度， 拉开不同级别医疗机构的收费标准和医保报销比例等； 这正是医院、患者和政府各方利益都得到均衡的一种发展模式。此外， 建立大型公立医院对于基层社区服务机构的“托管” 机制， 对于医患各方也可能形成多赢的局面。可见， 在一定的区域内， 形成以若干个区域中心医院为龙头的医疗集团， 在这些集团之间促成相互竞争的寡头垄断局面， 将大大改观现有医疗资源布局， 在战略上是符合新医改对于公立医院改革以地区为单位系统推进的要求的。

　　由此， 我们明晰区域中心医院的发展可能在于采取纵向一体化战略， 成为区域性医疗集团的核心。顺着这个思路， 接下来， 即使不考虑新建医院， 对于现有的各级各类医疗资源， 中心医院所面临的任务是艰苦的迁建、整合、转型与改制等实际的资本运作过程， 这无疑对区域中心医院提出了极大的实力要求和筹资要求， 后者是当前公立医院管理者在战略管理上比较陌生和薄弱的环节。

　　2 区域中心医院提高筹资能力的战略思考

　　2005年， 国务院发展研究中心发布报告提出“中国医改基本不成功”， 对各地公立医院改革实践提出质疑； 同时卫生部明确提出产权制度改革不是医改重点， 近年来以产权改革为内容的医疗机构投融资陷入停止观望状态。在新医改强调公立医院公益性要求下， 社会各界在医院盈利和筹资发展的问题上更加倾向于期待国家增加投入。但是很显然， 只靠财政补贴难于解决医院服务效率的问题， 而且即使能够维持现状， 也难于解决医院发展问题， 一定时期后势必造成医疗服务供给的不足， 将很难满足社会医疗需求的快速增长。同时， 由于公立医院长期以来由国家预算拨款， 难以用房屋、设备、土地等融资， 医院发展资金严重不足， 投融资问题成为公立医院发展的重要瓶颈， 而且在国家补偿政策不明的情况下， 公立医院几乎不能以控股方式与社会资本合作。

　　可见， 对于区域中心医院而言， 一方面是发展的强烈冲动， 一方面是投融资的瓶颈制约， 这些医院的管理者对医院筹资战略的思考和探索正在不断深入。实际上， 这个战略可以分解为三个问题： （1） 区域中心医院是否要盈利和为发展筹资？ （2） 医院筹资的原则和战略途径在哪里？ （3） 如果借助社会资本， 那么社会资本的逐利性与公益性怎么协调？

　　社会普遍认为公益性是和市场性矛盾的， 但是否定市场性必定使医疗改革回复到改革以前的老路。笔者认为提倡公益性不等于医院不盈利， 不谋求积累和发展；对于公立医院， 公益性主要体现在不以盈利为目的； 盈利不分红， 而是再投入促进医院发展， 做大医院资产总盘子。在这个思路下， 医院就可以在一定的行政管制下采取灵活的市场策略， 促进医院效益最大化， 从而积累医院发展壮大的物质基础。同理， 一些社会资本是希望分红赚取利润的， 这就难以和公益性的公立医院实行资本对接； 不过那些非营利性的社会资本却是可以结合利用的， 因为他们的投资都不以营利为目的。这样就为区域中心医院探索利用社会资本进行公立医院改革发展提供了新的筹资渠道。

　　区域中心医院作为重要的“国家队” 和“标杆”， 要在保持体现健康服务公益性基本特征前提下， 探索多渠道进行医院筹资的战略。就医院筹资的原则来看， 要充分认识到区域中心医院是国家公益性医疗资源的重点，立足于国家大卫生观， 利用医院内部和外部、动态和静态、有形和无形等全方位的资源优势来达到筹资目的。在筹资的战略路径上选择包括医疗保险机构、政府、社会组织和患者乃至科研项目融资等各种途径在内的多渠道筹资方式。

　　区域中心医院多数是三级甲等或乙等医院， 在当前仍然属于非财政全额拨款的事业单位， 因此在争取政府渠道投资方面处于劣势， 而新医改促进“重心下沉” 实现分层服务的格局更不利于大型公立医院从政府筹集发展资金。就目前看， 要注重与政府主管部门之间的良好沟通， 争取财政补助， 同时将争取政府财政筹资的重点放在重点学科建设经费、科研经费和新技术新项目经费， 以及争取政府购买重大公共卫生项目的资金等领域。此外， 对于实行或计划实施纵向一体化的集团医院， 还可以充分利用集团所属基层卫生服务组织的筹资功能， 争取国家医改政策对于社区医疗的政府投资和融资倾斜政策。

　　医院的筹资显然离不开保险渠道。随着改革的深入，医疗保险部门可能采取更多的预付医疗经费的形式购买医院服务， 这是医疗收入的重要来源， 也是医院短期的动态现金资源， 要在抓好医院财务管理的基础上， 充分利用这样的筹资渠道。

　　在医院利用外部资源进行融资方面， 要争取各种社会投资， 尤其是非营利性社会资本投资。这些资本是当前最活跃但又最找不到合适医疗投资渠道的社会资金， 涉及到较多的资本运作和股权管理制度， 是医院融资的高级形态，值得重点探索； 此外， 有条件的医院或者经济发达地区的中心医院要积极探索建立合适的医院管理运作机制， 注重从社会慈善捐赠中获得医院发展的资金。

　　在利用内部资源筹资方面， 区域中心医院具有更大的优势， 甚至存在一些管理者难以置信的潜在能力。比较传统的渠道如一些商业化的筹资手段： 融资租赁、经营租赁、长短期负债、各种贴息贷款、固定资产借款、商业信用和应付票据等。容易被忽视的医院内部资源筹资思路还包括： 科研成果转化， 医院保持30%左右长期负债， 利用健康管理手段吸收患者个人的健康投资， 医院无形资产， 医院员工组织等筹资渠道， 这些渠道可以为医院带来长期的、动态的、稳定的现金流， 甚至可以发展成为准金融筹资模式， 给医院的快速发展带来意想不到的效果。

　　3 区域中心医院筹资中值得注意的几个问题

　　在新医改过程中， 各级各类医院都面临抓住机遇发展自身的战略任务， 区域中心医院作为公立优质医疗资源，在国家政策支持和自身市场地位方面都具有独特优势， 只要决策者努力发掘自身优势， 比较容易找到适合快速发展的筹资策略， 但是在筹资过程中也有一些值得特别注意的问题。

　　首先， 医院要将发展重点放在增强自身实力的前提之下， 要注意充分发挥医院内部资源效益， 通过加强财务管理职能， 强化管理会计作用， 提高医院在筹资阶段的战略规划能力和财务效率， 利用好医院内部各种现金流， 以适应为医院集团化发展而进行内外部筹资的需要。

　　其次， 要明确筹资目的， 加强筹资战略性管理， 合理选择筹资途径和方法。在快速发展的战略问题上， 鉴于目前城市医疗资源重点在于整合重组， 而不是盲目扩大规模， 而且医院发展应立足公益性和基本服务， 短期内要将重点放在提高内部效率和整合医疗服务市场开展融资， 而不是盲目比拼设备和高新技术项目。因此， 要根据医院发展对于资金的需求采取合适的筹资策略， 比如， 一般大型设备投资和新技术项目可以首先考虑自有资金、融资租赁、银行借款等途径； 对于纵向的医院兼并重组或新建大型医院， 需要大规模的资本运作， 可以考虑银行授信贷款、分段筹资、股权融资等策略和方式。总之， 需要根据医院发展项目的实际特点采取适当筹资策略， 才能提高筹资效率，降低筹资成本； 同时对筹资过程进行全程考核和管理也非常必要。

　　第三， 由于区域中心医院的重要地位， 要特别注意避免区域性医院集团垄断市场的行为， 因为这样违背了医改的目的， 对区域整体医疗市场的发展是不利的。国内有研究表明， 由于优势资源的快速积聚， 区域性医疗机构容易发生垄断医疗市场的现象。区域中心医院要防止自身的这种行为， 主动配合政府实施区域卫生规划和吸引多种形式多种渠道的医疗投资， 培育竞争有序的区域医疗市场，而不能只顾自身发展， 盲目扩张。

　　4 结论

　　医院战略决策是医院管理的高级形态， 区域中心医院管理者更应该适应新医改形势， 根据自身区域医疗市场的特点， 制定相应的快速发展战略。就国内医疗资源的配置情况看， 根据区域卫生规划的要求， 适应医疗需求面临加速扩大的形势， 区域中心医院有必要采取纵向一体化的集团化发展战略， 在区域内形成多个医疗集团的竞争局面，改善医疗服务供给能力。这个战略形势为医院采取合理的筹资模式提出了严峻的挑战。

　　区域中心医院在筹资能力上较其他类型的医院具有更好的优势， 医院应当充分认识新医改对公立医院的公益性要求， 调动内部与外部、动态与静态、有形与无形等方面资源的优势， 借助传统的商业筹资方式， 并结合医院特有的一些筹资策略， 为促进医院快速发展提供持续动力， 为改善区域医疗服务市场结构、提高人民健康水平作出贡献。