1、广州市开展社区卫生服务的现状

　　1.1 卫生经费投入逐年加大

　　“十五"以来，广州市各级政府加大了医疗卫生的投入，财政卫生经费的支出由2000年的14亿增至2005年的21.5亿，年均增速达9%，高于同期地方财政支出7%的增长速度。医疗卫生支出占地方支出的比重基本保持在4％至5％之间。

　　1.2 社区卫生服务的经营体制多样化

　　广州市作为祖国的南大门，以独特的地理优势、人才优势和技术优势，在改革开放二十多年里实行了多渠道办医，加快了卫生事业的发展步伐，广州市卫生事业的发展更是成绩斐然。目前，广州市在改造一级医院和部分二级医院成为社区卫生服务中心的同时，通过公开招标和引导等多种形式促使一批大、中型医院承担了所在街道的社区卫生服务工作。至今，广州市共设置了113个社区卫生服务中心和94个社区卫生服务站，平均每3.2万居民拥有一个社区卫生服务机构，达到了国家文明城市提出3至5万居民设一个社区卫生服务机构的指标要求，并形成了省、市、区属医院、厂矿企业医院、部队医院、街道(镇)卫生院等转型或举办的社区卫生服务机构并存，协同发展的良好局面。

　　1.3 城市医疗卫生资源的分配不合理

　　各医疗机构按照“大而全、小而全”的服务模式，竞相增加病床、扩大人员、购置设备，造成广州市医疗机构重叠严重，资源布局不平衡。中心城区如越秀区医疗资源配置明显高于全市平局水平，边缘城区如增城市、从化市等医疗资源明显低于全市水平，而新城区如萝岗区、南沙区医疗资源总量不足。大型设备共享率低下，部分大型医疗设备配置与医院功能级别不匹配，医疗资源结构需进一步调整。

　　1.4 医院与社区卫生服务的畸形竞争

　　社区卫生服务与群众的基本医疗卫生需求不相适应。社区卫生服务有关配套政策未得到落实，财政投入不足，人员素质偏低，全科医学人才缺乏、业务用房不足，社区卫生服务机构与综合医院和专科医院之间未建立起有效的合理分工机制，大型医院承担了过多的初级医疗卫生保健服务。加之，优质医疗资源过分集中在大医院，基层医疗机构资源短缺，服务功能不全，不能满足群众相应的医疗卫生服务需求，使患者就诊流向分布呈“倒三角”结构。因此，这种卫生服务体制结构的不合理，导致各种医疗机构各自为政，努力抢夺患者，引发了医院与社区卫生服务之间的畸形竞争。

　　1.5 居民对社区卫生服务认识不强

　　随着医疗科技的发展和哲学观的变化，医学模式已由生物医学模式转为生物——心理——社会医学模式。新的健康观念已不仅仅是没有疾病和虚弱，而是身体、心理和社会的完好状态。因此，政府应拨予一定的经费，大力宣传政府开展社区卫生服务目的、做法；定期组织免费的卫生保健培训，提高居民防病治病、卫生保健知识。进一步转变居民的诊病观念，真正使居民做到“小病在社区，大病在医院”。

　　2、当前广州市社区卫生服务存在的主要问题

　　广州市社区卫生服务工作虽然取得了一定的成绩，但总体上还处在启动和探索阶段，还存在着与社区卫生服务发展不相适应的问题，主要表现为以下几个不到位。

　　2.1 思想认识尚有欠缺

　　大部分领导干部、居民及卫生技术人员对社区卫生服务的概念及内涵缺乏深层次的了解，只知道社区卫生服务就是就近打针吃药、建立家庭健康档案、看病及卖药为病人提供方便而已。有的部门认为开展社区卫生服务只是卫生部门的事，没有把社区卫生服务纳入整个社区建设中进行全盘考虑，“政府领导、部门配合、社会参与”的局面尚未形成。医疗机构对社会效益显著、短期经济效益不明显的社区卫生服务不感兴趣，不愿转向社区卫生服务。有的把设置社区卫生服务点作为伸腿到社区“找饭吃”的手段，有的把社区卫生服务点作为医院“下岗分流”中转站或“老弱病残”收容所。医务人员考虑局部和眼前利益较多，好的人才不愿意到条件艰苦、收入少的社区基层去。社区居民还没有形成正确使用社区卫生服务的健康消费观念，由于群众对社区卫生服务和全科医学了解不多，对健康和疾病的认识薄弱，对健康教育和健康促进认识不足，仍习惯于有病才找医生，而且要求到大医院，看专家门诊。这些思想认识上的误区，极大地影响社区卫生服务的开展。

　　2.2 补偿机制尚不到位

　　政府对社区的公共卫生、预防保健和基本医疗服务还没有做到完全由公共财政予以补助。现阶段，社区卫生服务机构仍以医疗业务收入为其主要经费来源，而其他预防、保健、康复、健康教育、计划生育、技术指导等社会公共服务几乎都是免费项目，无法得到合理的补偿。在基本医疗保险中，全科医师的“守门人”地位没有得到明确。社区卫生服务的人员编制、收费标准等也未制定出相应的政策予以支持。补偿机制已成为制约社区卫生服务发展的“瓶颈”。此外，在卫生资源的调配上，人员队伍、财政投入、设备设施还没有按照社区卫生服务的需要合理配置。

　　2.3 人才技术尚有不足

　　社区卫生服务是一项综合性的医疗保健服务，从事社区卫生服务工作的人员应具备相应的观念、知识、技能、态度，应具备良好的思想素质、较高的道德修养、广博的知识、丰富的临床实践经验，有较强的处理社区常见健康问题和组织管理、人际沟通、宣传说服的能力，还要掌握健康教育、心理咨询、心理治疗等技术。而当前广州市所拥有的社区卫生人才资源仍局限在专科诊疗水平上，以医疗为主，缺乏合格的全科实用型人才，不能满足社区居民多层次、全方位的医疗保健需求，不能适应“六位一体”的综合医疗保健服务工作的需求。社区卫生服务机构的基本设备与其功能不相匹配，必备的医疗保健、健教康复、通讯工具等设备严重缺乏，使居民对仅有一些简陋的医疗设备的社区卫生服务缺乏信任感，严重影响社区卫生服务顺利开展。

　　2.4 服务功能尚不完善

　　社区卫生服务有预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育技术指导等六大功能，而且要突出健康教育和预防保健，但广州市目前社区卫生服务机构在内容上仍是以医疗为主，其次才是预防保健，而健康教育、康复及计划生育技术指导做得少。在形式上，以门诊指导、专家坐诊、上门回访、上门调查等为主，而在家庭病床、家庭护理及特殊人群的服务方面做得少。健康档案的建立还处在初级阶段，大多数是“死档”，未能与其他医疗保健机构形成健康档案网络，达到资源共享，促进双向转诊。在服务层面上，还停留在生物医学模式，缺乏提供社会、心理上的预防和治疗，不能从多方面满足居民的需求。教育、民政、计生、医保等部门还未将相应的功能赋予社区卫生服务机构。

　　2.5 规范管理尚待改进

　　卫生服务机构、人力和技术等社区卫生服务要素的规范化管理尚不到位。社区卫生服务中心的管理形式呈现多样化，有公立二、三级医院承办的；有街道卫生院、企业医院转型的；有个人或公司出资筹办的；有公立医疗机构与民办医疗机构合作举办的。其基础水平参差不齐、良莠混杂，在管理上还存在不少漏洞和不足，特别是有些地方采用行政权和业务管理权分治的形式将社区交由公立二、三级医院承办，这使社区卫生服务日常管理存在了“多头管理”现象，必然会在有问题时出现“相互推诿”现象。而目前对于社区管理模式和管理标准又无一个明确的规范标准可以参照实施，只是政府按照现实情况进行多方面、多渠道的投入，这种投入方式必将带来多元化的经济所有制关系，势必造成管理上的困难。

　　3、发展城镇社区卫生服务的指导思想

　　随着中国加入世界贸易组织，社区卫生服务市场与其他经济市场一样，都将面临着前所未有的挑战。如何解放思想，实现广州市社区卫生服务的跨越式发展，必须明确今后的指导方针。

　　3.1 以思想创新带动社区卫生服务的创新

　　发展的核心在于创新，与医院相比，社区卫生服务起步较晚，市场培育尚不十分成熟，但后发优势较为明显，主要体现在社区居民呼唤一种有效、经济、方便、综合、连续的社区卫生服务。要在发展过程中不断实现大医院和社区卫生服务的同步健康发展，这就要求城市卫生工作的重点下移，大医院“反哺”社区卫生服务。广州市的实践表明，社区卫生服务是联系党和政府同人民群众的桥梁，是“德政民心”工程，能够预防疾病、节约医疗费用，促进社区卫生改革顺利实施，对于社区建设有重要的基础性支撑作用。

　　3.2 引入竞争机制合理配置医疗资源

　　社区卫生服务机构在管理和运行上要根据市场和社会需求调整供给的主动性和自觉性，增强竞争意识。只有通过竞争，走“劣者淘汰、适者生存、优者发展”的路子，才能够使机构、人力、技术等卫生服务要素在社区得到优化配置，才能够为社区居民提供有效、经济、方便的社区卫生服务。

　　3.3 坚持采用发展办法解决现实问题

　　要解决社区卫生服务面临的思想认识不到位、人才队伍素质不高、经济补偿机制不健全等关键制约因素，必须针对关键制约因素，不断总结试点经验，突破体制障碍，加大发展力度，逐步满足居民多样化的卫生服务需求。

　　3.4 处理政府投入与社区卫生服务的关系

　　政府及各个部门要在组织领导、经费投入、人力支持、业务用房等方面加大力度对社区卫生服务的资金投入。而社区卫生服务也要不断地协助政府及相关管理部门不断拓展社区卫生服务、繁荣社区文化、美化社区环境，共同营造一个健康向上、文明和谐的社会氛围，从而实现社区卫生服务与社会建设的双向互动作用。

　　4、城镇社区卫生服务中心管理模式的探讨

　　社区卫生服务是一项综合、系统的社会工程，涉及多个部门、多个行业和多个方面，没有政府的强有力的领导，这项工作是难以有效推进的。社区卫生服务要通过强化政府行为，各政府职能部门协调管理手段，从“行政上把握全局，发展上创新模式，经济上全力扶持”方面出发，有力推动社区卫生服务工作深入持久，健康地开展。目前，通过院领导和全体员工的一致努力，流花街社区卫生服务中心建立起了一个较为完善的管理模式，取得了一定的成绩，以供同行参考。

　　4.1 行政上把握全局

　　社区卫生服务的发展少不了政府的大力扶持。因此，政府总的职能是建立“框架”，即通过确立社区卫生服务发展的法律法规、规章制度、经济政策等，激活社区卫生服务体系和服务机构的活力。

　　4.1.1 实现立法管理，构建基础医疗上层建筑

　　作为基础医疗重要组成部分的社区卫生服务，是党和政府关心人民群众，便民利民的实事工程。同时，社区卫生服务也是政府把卫生事业作为实行一定福利政策的社会公益事业的具体体现，它直接与社区居民身体健康保证和生活质量的提高密切相关。因此，要切实地做好此项工作，首先应对社区管理、基础医疗、卫生防疫及社区卫生服务等项目进行立法管理，构架好群众基础医疗体系的上层建筑。

　　4.1.2 设置社区卫生服务准入机制

　　城镇社区卫生服务应注重引进竞争机制，根据公有制实现形式的多样性，鼓励多渠道举办社区卫生服务机构，走多元化和多样化发展社区卫生服务的路子。在放开经营的同时，必将设置准入机制，该机制包括资金设备的投入、技术人员的等级、医疗卫生人员的配置、承办服务项目的规定等。只有达到这些方面要求的企业、单位和个人才可以准许承办。

　　4.1.3 制定社区卫生服务管理标准

　　管理标准中应将社区规模设置、财政投资、业务用房、人才招聘、人员培训、业务考核等方面进行明确的细化，并将发改委、财政局、国土资源管理局、人事局、计生局和街道办事处等相关的部门统合起来，共同管理，使社区卫生服务中心的管理工作不再是卫生局单方面的事情。

　　4.1.4 建立工作责任机制

　　政府各有关部门要充分发挥各自在社区卫生服务中的相关职能，加强协调，各负其责，不扯皮、不争执、不揽权、不回避矛盾、不推卸责任，努力、及时完善有关配套政策与措施，为社区卫生服务创造良好的环境和条件。将社区卫生服务工作人员列入正式人员编制，加大政府对社区卫生服务人员费用的投资，提高人员待遇水平。加强人员的考核机制，年底定期对社区卫生服务工作人员进行考核，对优秀者予以嘉奖，不合格者予以处罚。

　　4.1.5 实施政府购买服务措施

　　社区卫生服务作为群众基础医疗服务，政府应对此项服务全面管理，并预算资金购买服务项目，其服务项目内容应涵盖慢性非传染性疾病防治、卫生信息管理、健康教育、一类疫苗预防接种、传染病防治、精神卫生管理、妇女保健、儿童保健、老年保健、康复管理和计划生育技术服务等。通过“六位一体”的医疗、康复、预防、保健、健康教育和计划生育技术指导，最大限度地降低居民患病的危险因素。

　　4.1.6 完善社区卫生服务监督机制

　　建立和完善监督评价体系，建立多部门协同的监管评价、专业评价、社区评价和社会监督评价等机制。在评价主体上，由卫生部门独自评价变为社区居民评价为主、卫生部门评价为辅。在评价导向上，由以经济效益为主要评价指标变为以群众满意度为核心。在痒价结果生成方式上，由卫生部门主观打分变为系统自动生成，减少人为因素。建立信用等级评定和费用信息公布制度。

　　“政府搭台、卫生唱戏、部门协调、群众参与”已是各地开展社区卫生服务取得的基本经验。政府及相关各部门都有责任为社区卫生服务创造良好的政策环境，在经济上、法律上、教育上、社会保障制度上以及人事制度上对社区卫生服务给予强有力的支持，保证社区卫生服务的可持续发展。

　　4.2 发展上创新模式

　　合理减轻群众医疗费用支出，从某种意义上讲就是减轻群众负担。如何使群众看得到病、看得起病、看得好病，如何让群众少生病、不生病，应该成为建立社区卫生服务的根本出发点，社区卫生服务是融预防、医疗、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导为一体的综合服务，不能简单地将社区卫生服务混同于原来存在的医疗服务，只是简单地增加、合并、改造几个医疗服务网点，忘却了社区卫生服务的“六位一体”功能，更不能单纯地改改名字，换换牌子，出现只换牌子不换服务功能的倾向。在构筑社区卫生服务网络时，要解放思想、转变观念。

　　4.2.1 “以人为本”，积极发挥市场机制配置卫生资源作用

　　可采用招标的方式确定举办社区卫生服务机构的主体。“以提高人的健康生命质量，满足人的全面发展的需要”为目的，开展人性化的卫生服务，改变现有的服务模式。社区卫生服务中心应实施社区首诊医疗制度，重点做好系统服务、上门服务、家庭病床服务和双向转诊服务等方面的工作，要以家庭为单位，采取上门服务与坐堂服务相结合，上门服务要随叫随到，巡诊服务要以重点人群为主要对象。要开设夜间服务、24小时值班服务，随时能为群众的健康保驾护航。要强化服务意识，树立主动服务的思想，走出院门、走进家庭，彻底改变“坐等病人”的旧习惯，使社区卫生服务者成为居民健康的管理者、协调者、教育者、咨询者、朋友、亲人，主动为居民提供全方位的医疗服务。

　　4.2.2 加强社区卫生服务质量管理

　　借鉴国外的科学管理方法和技术，提高管理水平，提高服务质量，有条件的可以考虑实行I S09000族的服务质量认证。要对医务人员进行人文素质方面的教育，为患者提供精神的、文化的和情感的服务，改变服务观念，增加医患之间的人性化交流，真正做到以人为本，以患者为中心。同时，要广泛地开展顾客满意调查，将顾客满意度作为评价医务人员服务质量的重要依据。要实行卫生服务质量的社会公开制度，定期向社会公布不同机构的各种绩效情况，为患者选择医生提供科学的依据。

　　4.2.3 完善社区卫生人员管理

　　政府应制定出社区卫生服务从业人员的管理办法和措施，建立培训上岗制度，建立社区卫生服务人才库，定期进行德、能、勤、绩考核，加强全科医师培养及各种短期专项培训。一是建立全科医师资格标准，确定培养目标，制定培训规划，做到先培训、后上岗。同时确立全科医师职称系列，建立符合社区卫生服务特点的职称考核评价办法，以吸引优秀的医务人员到社区工作。二是依托医学院校和大、中医院对有一定学历层次和临床工作经历的在职医生实施全科医学培训。这类培训既不能照搬医学的培养模式，也要区别于大医院的专科进修，应通过全科医学理论和实用知识技能的综合培训，促进学科知识的融会贯通。这是当前解决社区卫生人才问题的主要渠道。三是发展全科医学，培养高素质的社区卫生人才。不少国家都规定，医科大学毕业生必须在综合医院从事一定年限的临床工作后方可申请社区(家庭)医生执业资格。四是在制定人事管理政策时要引导优秀人才流向社区卫生服务。

　　4.2.4 积极构建社区卫生服务信息平台

　　信息管理是社区卫生服务管理中较为薄弱的一个环节。对此，为保障社区卫生服务工作的实施，政府还必须加强对社区卫生信息系统平台的建设，这个系统应能把家庭及其成员的健康和疾病的资料与社区中心、上级转诊医院及防保机构的活动连接起来，经常开展工作和效果评价，并逐步使社区卫生服务信息推广到全区、全市、全省，乃至全国信息的共享。

　　4．3经济上全力扶持

　　合理的经济政策是社区卫生服务机构生存和发展的必要条件，而开展社区卫生服务，必须要有相应的机制支撑、政策倾斜、经济扶持。

　　4.3.1 财政经费的支持

　　社区卫生服务的公益性、大众性、服务性决定政府财政支持是必要的，也体现政府对公共卫生、社会公益及弱势群众的扶助。对发展社区卫生服务所需经费应纳入财政预算，进行合理分配。财政部门要建立社区卫生服务专项资金和安排启动经费，对社区卫生服务中的预防保健工作所需的人员基本工资、社会保险、业务经费和办公经费，政府要列入财政预算，实行全额拨款。要对社区卫生服务网络、基础设施、人才培养和信息系统建设等方面予以资金扶持。社区卫生服务的费用提倡国家、集体和个人按一定比例合理分担，国家财政和集体经济作为补偿和扶持，教育、引导居民树立正确的健康消费意识，增加健康投入，个人缴纳的费用按服务成本收取。

　　4.3.2 社保制度的支持

　　社区卫生服务提供的是最基本的医疗保健服务，劳动和社会保障部门应把符合要求的社区卫生服务机构列为城镇职工基本医疗保险定点医疗机构，把其符合基本医疗保险规定的诊疗服务项目纳入基本医疗保险支付范围。根据中共中央、国务院《关于卫生改革与发展的决定》中“要把社区卫生服务纳入职工医疗保险”的意见，把社区卫生服务机构列入职工医疗保险定点范围，建立对社区卫生服务机构科学合理的支付方式和有效的双向转诊约束机制，调整居民在社区卫生服务机构和上级医疗机构就诊的费用个人支付比例，鼓励职工及其他参保人员在社区内诊治常见病、多发病和慢性病，接受预防保健和健康教育。医疗保险在目前医疗收费的基础上，还应该把临床预防服务、家庭病床、社区康复等纳入医疗保险的范围。这样既能从经济上有效地保证预防服务的开展，从长远来看，由于有效地控制了疾病的发生或严重程度，也能更好地节约医疗费用，促进医疗保险可持续发展。为了改变目前无论大病小病都向大医院就医的不合理现象，可通过制定医疗保险政策时。利用各级医院就诊的诊疗收费差别等经济杠杆进行调节。这样既可减轻医疗保险基金支付的压力，又可方便参保对象就近得到医疗保健服务，做到“小病在社区，大病进医院”，促进社区卫生服务机构与上级医疗机构之间形成有效的双向转诊机制。

　　4.3.3 物价制度的支持

　　物价部门要根据社区卫生服务中服务方式和服务内容的不断扩展，及时制定和完善社区卫生服务的收费项目和价格标准，特别要确定各种技术劳务价格。使得社区卫生服务得到合理的补偿，与社会主义市场经济发展相适应。既确保有限的卫生资源充分利用，又使得社区卫生服务得到合理补偿。

　　5、流花街社区卫生服务中心取得的成绩

　　越秀区妇幼保健院自2006年承办流花街社区卫生服务中心以来，根据政府对社区卫生服务中心设置的相关规定和标准，我们对该卫生服务中心进行了改造和建设。首先，院领导结合实际，灵活经营，利用越秀区妇幼保健院的人才优势、技术优势、设备优势和信息优势等，不断整合社区卫生服务资源，做到医院与社区共享资源。其次，不断完善二级网络建设，并于广东省人民医院、中山医科大学附属第一医院和广州军区总医院等三甲大型建立业务联系，开通社区患者的“绿色通道”，及时发现社区重症患者、难愈疾病患者、疑病患者，并顺利、快捷地转到本院或上级医院进行治疗，真正做到了“小病在社区，大病在医院”治疗原则，解决了群众“看病难”问题。加强了技术人员的培训、进修工作，派出医院临床经验丰富的医生进行全科进修，并考取全科执业资格，进驻社区卫生服务中心为群众提供可靠、准确和便利的服务。利用良好的信息建设基础，为社区群众建设健康档案系统，为政府的后续社区建设工作提供了有力支持。积极发展社区“六大功能”同时，我们还注重特色专科的建设，利用自身在妇科、儿科领域的技术拓展业务，在流花街社区卫生服务中心开设了妇科专科、哮喘专科、中医专科、中医妇科专科等特色的专科作为社区辅助专科，使社区和医院专科技术能联动发展。据统计，2006年至今，该社区卫生服务中心在院领导指导下，全体员工共同努力下，顺利地完成了政府交给的各项任务，业务量也有了较大的进展，连续两年来，该社区卫生服务中心每年业务量增，改变了从前发展中“难以维继”的状况。

　　综上所述，社区卫生服务是一项重大的卫生改革，是一项新生事物，工作很复杂，面临的矛盾和问题也很多，必须要加强这项工作的科学研究，为决策服务，为完善各项社区卫生服务配套政策服务。本文通过对广州市社区卫生服务现状、问题和发展的研究，举一反三，在发展城镇、乡村和企业联办的社区卫生服务、构筑新型城市卫生服务体系、促进人民群众的健康水平等方面，无论是在理论上还是现实中均有着重要的意义。特别是在社区卫生服务的启动和探索阶尽，如何及时地加以规范和管理，避免走弯路或形成的矛盾、造成更大的资源浪费，显得更为必要和迫切。