中国政府在整合这些资源和信息数据方面，有更多的优势。可以预期，我们在智能化辅助生成方面将有可能在国际上处于领先地位。
　　“我很怕临床路径完善了以后，年轻医生将来会特别依赖路径，下医嘱时会变得丢三落四了！”北京大学人民医院（下称“北大人民医院”）院长王杉日前在卫生部外科专业临床路径培训班上的讲话流露出幸福的“烦恼”。
　　在临床路径试点中始终走在前列的北大人民医院经过近两年的探索后，在半年前终于驶上了临床路径发展的快车道，经过了曲折的前三个阶段的磨砺，依托强大的临床信息系统和临床路径电子管理系统，探索出了学习型临床路径管理应用系统的四大模块，突破了临床路径发展的瓶颈。
　　临床路径起源于企业管理的CP(Critical Passway)，后来被几位美国护士发展到医疗领域。它的目的是规范医护行为和操作流程。然而，刚刚在我国试行的时候，却由于临床上经常出现的变异，以及出现变异后收集、分析的巨大工作量和过长的周期使得临床路径反而成了提高效率的障碍。再加上难以对路径的执行率和差异率等指标进行实时统计，使得临床路径的发展举步维艰。
　　变中求“便”
　　最早试行临床路径的北大人民医院也遭遇了同样的发展瓶颈。“在实践中有70%以上的病例在路径中发生变异。”王杉说，“但是，我们会持续分析变异的原因和规律，变异程度的大小与临床路径的制定是否科学合理密切相关。”
　　据此，北大人民医院开发了全程变异轨迹追踪管理模块。该系统会按照临床路径设置病种分类，查找进入路径的所有医嘱，检测其符合和偏离情况。如果在对应的时间内未执行对应的诊疗活动，患者就无法进入下一个路径步骤；当点击下一步骤时，系统会自动弹出对话框，强制要求医生填写未执行理由后，才能顺利进入下一步骤。例如，如果不选医嘱中的必选项，系统就会自动强制弹出变异窗口，医生可以在下拉菜单中找到变异原因。如果菜单中没有，就要自己注明原因；医嘱中的可选项，比如年龄较大的患者甲状腺病通常伴发高血压，医生就要开治疗高血压的药物，可选项就会自动弹出下拉菜单，医生要选择新增医嘱的原因，或者写明变异原因。
　　另外，医嘱推迟、时间顺延、退出路径都要填写原因。在路径完成时，还要最终核查必选项。“我们持续改进的原则就是尽量把能够想到的变异原因都做进系统中，使它不断完善，从而保证医生严格按照标准化的诊疗常规进行诊疗活动，最终还是为了方便医生。”王杉说。
　　“刚开始时，大家意见很大，因为下医嘱的时间一下子延长了好几倍。但是，越到后来越发现，大部分变异是有规律的。我们能想到的变异原因越积累越多，临床路径也就越来越完善，大家也越来越方便了。”一位医生说。
　　“我们有个理念贯穿始终：没有临床就谈不上路径。所以我们的一切行动要围绕临床规律和医护的职业习惯来进行。应建立以医嘱为主线的临床路径系统。”王杉指出。
　　为此，北大人民医院坚持以临床信息为基础，本着服务临床的原则，开发了以医嘱为基础的临床路径实施模块。医生通过自动医嘱系统可以便捷地、随时随地地下达临床医嘱，并且可以根据需要随时删除、添加医嘱；同时病人信息和病种信息通过通信网络传送至临床信息管理系统，系统会自动匹配到相应的路径步骤，然后按照设计好的程序，自动进行诊疗活动，而且这些活动是否执行都会在路径管理系统中有所显示。这种动态可视的配置临床路径步骤，大大提高了临床路径的执行率。
　　“自动”升级
　　“推广临床路径的初衷不是为了让治疗过程更僵化，而是更规范，所以需要持续改进。医改的核心内容就是医疗质量的不断改进与服务质量的不断改善。”王杉一语破解了记者对学习型临床路径的疑问。
　　临床路径是以诊断相关组为基础的一种标准化治疗模式，它的发展必须依赖于对路径的评价和不断的学习与修正。基于过去对变异数据的收集和分析，北大人民医院根据变异原因开发了临床路径评价改进模块。该模块自动将进入路径的患者人数、住院天数、住院费用、差异率、完成率、单病种指标达标率等指标进行统计，将处理过的结果输出，自动生成各种汇总明细并导出统计报表，包括：临床路径非特异性指标评估表、变异原因汇总、退出路径变异原因汇总、退出记录、变异分析总结等八种表格。这些表格全部在后台自动生成，不需要临床医生重新填写。这一模块实现了对医疗行为的及时管控，成为路径评估和改进的有力依据。
　　完成了对路径的评估以后，智能化临床路径辅助生成模块会在此基础上，开发和探索新路径。这个模块具有新建、检索和合并路径的功能。只要在临床中出现没有路径的疾病，系统会自动进入收集程序。同时，“临床路径管理委员会有权就出现三例以上的病种设立路径。”王杉介绍。
　　这样，这套系统就把积累的疾病医嘱出现时间、出现次数和分布情况，提供给委员会作为制定路径的依据。尽管临床路径的纠正权力没有下放到临床科室。但是临床科室可提出建议，上传建议辅助方案，经过委员会讨论，修改通过后，在系统中按确认键，就可以正式在临床应用中启动修改后的临床路径。
　　“我们科主任每周查房，对于过去一周出现变异的病例，他会提出修改临床路径的建议。哪位医生遇到了变异的检查和治疗，就由他来负责提出修正建议。汇总的时候，所有没遵照路径的病例都要写清楚变异和退出原因，上传给委员会讨论。”一位主管临床路径的一线医生说。
　　由于临床路径信息系统在诊疗实践中积累了大量的病例规范流程，经过专家论证以后，就会形成知识储备库，这对于医疗教学和培养人才具有极大的帮助。
　　“我们的智能化临床路径辅助生成模块和国际几乎是同步的。美国尽管有60%的医院在实施临床路径，但是自动生成的智能化模块也并不成熟。中国政府在整合这些资源和信息数据方面，有更多的优势。可以预期，我们在智能化辅助生成方面将有可能在国际上处于领先地位。”王杉对未来充满信心。