我觉得还是要先谈远程医疗的概念，因为不同的概念涉及到讨论的范畴其实是不一样的。国家卫计委提出的概念是范处长他们给的，是相对一个比较狭义的概念，我也查过文献，WHO在1997年给过一个远程医疗的定义，这个定义相对是比较宽泛的，就是通过医疗信息和通信技术，从事远距离的健康服务和活动，都属于远程医疗的范畴。

　　为什么做远程医疗？

　　也很简单，一个是从提高可及性，第二是要降低成本，第三是提高质量，我也非常赞赏两句话，Available to Everyone.Anywhere in the World.这是我们搞远程医疗的目标。远程医疗的范围是不断演进的，50年代的放射医学，60年代的医疗监护，80年代的医疗咨询与教学，国际上已经覆盖到所有的学科与服务，卫计委这次发文当中有一个引导性的范围。从远程医疗的模型来讲，有一个模型，是异步模型，也有一个实时的模型。发展阶段，从技术的角度来讲，第一阶段是通过音频视频会议，第二个阶段是影像的采集和电子病历的整合，现在第三阶段走向了移动物联网的时代，把移动终端和生命体征监测结合在一起。

　　国际上来看，美国比较有名的是乔治亚州的CSAMS，还有大型的匹兹堡医疗集团，他们在集团内开展。美国的远程医疗还有一种模式，就是是放在大型超市的一个房间或者村子里，配备一个护士，进行血压、体温等一些基本的检查，医生进行远程诊断之后，可以开一些简单的处方，这是小病的诊治模式，和我们疑难疾病的会诊是两种模式。欧洲也发展比较快，比如芬兰和丹麦在远程急救，比如心血管急救在院前院内的信息联通，利用远程系统做得很好，还有丹麦远程的家庭健康监测也是做得不错的。我们国家的远程医疗发展要求刚才范处讲过了，我不多讲了。

　　上海有哪些实践？

　　第一是单个医院来做的，专科比较强的医院，自己组织远程会诊和教育培训，按照规定收一定的会诊费，中山医院95年就开展了。

　　第二种类型，2012年上海卫生局当时主导下成立了一个白玉兰远程医学管理中心，为什么做这件事呢，起源于国家规定的对口支援，上海要对口云南，还有像新疆、西藏，在对口支援的过程中来对接，这个点在不断发展，这个运作其实第三方已经介入了，白玉兰是公司化运作的。

　　第三种就是医联影像会诊，2010年10月份做的，医院之间做一个会诊，刚开始把放射科主任叫在一块，我们不要收费了，更多是从业务会诊，大家互相支持的角度，这里我们做了一个创新，以前会诊都要搞个会议室，弄很多设备，占用空间资源，而且发起会诊者和接受会诊的都非常不方便，到一个指定地方去，我们就搞一个影像的MSN，在自己的工作站上就接受会诊，这样非常方便，我起了一个名字叫分布式的影像会诊，影像的即时通，这是没有收费的。

　　第四种就是结合上海的区域医疗联合体来开展，医院和社区卫生服务中心之间开展。

　　第五种类型是区域影像诊断中心，这个是2009年闵行开始的，闵行卫生信息化方面进展是比较快的，它这种模式由区域医疗中心，比如第五人民医院和闵行区中心医院，把下属的社区卫生服务中心划片进行服务，社区卫生服务中心拍的X光片子上传到医疗中心，这样进行诊断以后，这个费用是由政府来贴的，比如说看一张片子5块钱，这样一个是解决了基层辅助科室人员缺乏的问题，第二也为提高他们的水平起到了一定作用，这种模式的运行是非常有效的。在闵行的基础上，上海的长宁、闸北、嘉定、虹口、松江等区域在建区域卫生信息平台的时候，都把这个功能放上去了，运行还是比较有效的，这种类型的特点是区县卫生局主导。

　　第六种是第三方远程心电，这个是上海交通大学医学院与社会力量合办的，要依托交通大学医学院附属医院的资源，同时有些退休专家来展开，模式有两种，一种是面向基层，委托诊断，比如一些社区拍的心电图传到中心去诊断。第二种是面向个人监测，从心电开始起步逐步到超声，现在已经逐步覆盖到了青浦、崇明、嘉定、浦东等地。

　　第七种模式是第三方远程病理，国家卫生计生委在发文推动试点。全国会有各种这种模式来发展。上海有一个复旦大学临床病例诊断中心，依托了复旦附属医院的专家资源，建设云病理平台，主要面对外地和郊区的医疗机构。

　　第八种是远程健康监护，是和我们现在推的家庭医生制度和高端服务是结合的，上海一些区逐步在试点。

　　这是上海的八种模式。有几点体会和思考。一是从组织模式角度来讲，现在还是政府主导模式为主，即使有第三方操作的，也是借助政府的平台开展服务，这种模式的形式和我们公立服务体系为主导的格局是有关系的。

　　为什么远程会诊利用率高低不一？

　　我觉得有这几个因素。第一，确实要有一定的距离，这个地方比较幅员辽阔，做得好的新疆、云南等地，地域是辽阔的，交通不便。第二，发起会诊的医疗机构和接受会诊者之间是有级差的，有些二级医院觉得自己水平不错，发起会诊的意愿就不足，另外还是要有一定经济基础的，比如新疆克拉玛依，经济发展相对比较快，老百姓觉得当地医疗服务水平还不匹配，确实一些老少边穷地区，除非政府补贴，否则这个需求是拉不上来的。再有就是要方便简单，为什么我搞一个分布式的会诊，如果搞一次会诊，要去请示打报告，一圈下来非常麻烦，有人觉得能不做的就不做，也有这种情况存在。

　　第二，从服务内容的角度来讲，疑难会诊是相对成熟的，而且大家不能够期望疑难会诊越来越多，我觉得随着我们国家医学教育水平的提升，和各地医疗机构水平的提升，医师规培以后，疑难会诊应该越来越少才对。影像诊断发展比较快，和我们现在医院里面医技科室，比如搞影像的，搞B超的，搞病理的，这些科人才相对比较缺乏，学科比较薄弱有关系，如果这个学科加强了，这个问题也就不存在了，在一个居家监测和小病诊治咨询刚刚起步，从未来的角度是一个比较大的市场空间，看如何去运作，还有相应的政策如何来支撑。再一个，交通非常便捷以后，对远程也是有一定影响的。

　　第三，从系统建设的角度，现在普遍采用的还是公网和视频会议系统，但是从发展的角度，要考虑与区域卫生信息平台的结合，与EMR/PHR的结合，还有移动互联网、物联网、云平台。

　　最后一个是运行机制，这个运行机制就决定谁来买单，它的激励机制怎么样，决定了它未来的可持续运行。如果我们开展面向个人的服务，到底这个价格怎么来定，是按照医院诊疗费来收，还是按照第三方信息费来收，保险支付？当然也有很多项目是政府购买的，政府如何以合理的价格购买了以后让大家有积极性推这件事情，也是非常重要的。