——记一个赴美临床实习生的感悟

　　我在美国加州大学旧金山分校医学院（UCSF）短短两个月的临床实习令我终身难忘。

　　临床医生

　　美国医生非常重视循证医学。UCSFMedicalCenter的内分泌专科医生总是根据最新文献荟萃，分析治疗病人及进行临床教学。每周三上午都会有一个文献讨论会，由第一年内分泌专科医生提供一个病例及相关文献，教授们就其结论的可信性与可行性进行讨论。而在中国，临床医学更注重个人经验，与大规模临床荟萃分析相比，这是缺乏代表性与科学性的。

　　美国医生除了在学术上一丝不苟之外，日常工作中点点滴滴的小事都体现了他们对病人隐私权的尊重。比如，不管时间多紧，医生与医学生都要向病人自我介绍，如果要旁观，也一定要先征求病人的同意。在给病人查体时，要求绝对不许另一个病人在场。行HIV检查前要先征得病人的同意，否则医生无权检查。即使不提病人的姓名，医护人员也从来不在有旁人在场的情况下讨论病人的病情。相比之下，中国医生在处理医患关系中，常常会忽视对病人隐私权的保护。美国能够做到一人一屋的待遇，有时病房中也有两到三个病人同住一屋的情况，但他们之间肯定有一个厚厚的帘子隔开。而在中国，门诊是几名医生共用一间屋子，病房中也是同性别病人混住在一间大屋子中。谁干点儿什么，别人都看得清清楚楚，这种就医情况很难使病人的隐私权得到完全的保护。但是，中国医生不应就此而忽视病人的隐私权，而应在中国国情基础上尽量尊重病人的权利。

　　美国医生另一个让我钦佩之处是他们对待病人的态度非常和蔼，一言一行全是从病人的利益出发。我和Dr.Tulsky两人负责SFGH艾滋病会诊工作。在精神科病房中有一位患艾滋病脑痴和失语的病人，他不与任何人交流。我们第一次去看他时，Dr.Tulsky坐在他的床边，耐心地慢慢地对他说，一定要竭尽全力帮助他。因病人不能说话，Dr.Tulsky便把自己的笔和纸递给他，让其在上面写字表达思想。r.Tulsky对待病人的实际行动使人深有感触，并改变了我对艾滋病病人的恐惧心理。在她的鼓励下，我经常独自与艾滋病病人“亲密接触”，握手、问病史、查体，样样都干得很出色，这对于一名中国医学生来说是个很大的进步。

　　医疗体系

　　美国医疗系统中有两种职业是我们中国所没有的，即医学社会工作者和家庭医生。这两类人是美国医疗保健体系得以高效正常运转的基石。

　　医学社会工作者主要负责帮助人们寻找各种医疗保健服务，向那些有重病或慢性病的人提供支持，帮助无家可归者、吸毒者及受虐待儿童渡过难关，以及为病人寻找合法的卫生资源和经济援助。他们的工作丝毫不轻松，其工作对象多数来自于社会底层，需要耐心、同情心、一定的体力和解决问题的能力与技艺才能胜任。我在艾滋病科轮转时，一个名叫Roswell的社会工作者曾带我随访一名变性的艾滋病病人。来到那位变性者的家中，Roswell像朋友一样亲切，询问他为什么不继续坚持治疗，并鼓励他振作精神。当得知病人这几天情绪非常低落时，便留下一个电话号码，让其与某个治疗抑郁症的组织联系。这些让我对美国医学社会工作者的工作肃然起敬。事后Roswell告诉我，关键就是一个字：Respect，尊重所有的人。

　　中国非常需要引进美国的家庭医生制度，他们是整个美国医疗保健体系的看门人，有着举足轻重的作用。

　　在美国看病要先经过家庭医生的诊治，并由其决定是否需要转诊到专科医院进一步治疗。在UCSF内分泌门诊，一个医生可以花近一个小时的时间回答一个病人各种各样的问题，并进行疾病教育。我跟着许多医生看门诊，发现他们在病人离开之前都要问同一个问题，那就是“你还有别的问题吗？”而中国医生最怕病人有没完没了的问题，谁让门口还等了那么多焦急的病人呢？

　　临床教学

　　美国的临床教学活动非常系统而频繁，每天早晨有病例讨论，中午有讲座，每周还有一次大查房。在普内科，住院总只负责教学，其他一概不管。每天早晨的病例讨论完全由住院总主持，轮流由一名住院医挑一个病房中比较复杂的病例汇报，住院总适时打断，并提出问题，如下一步检查什么，此时可能的诊断是什么，如何治疗等等。所有的住院医都非常积极地参与讨论，住院总也会时不时地点名。每天的讨论激烈又精彩，大家群策群力总能列出十余条鉴别诊断，再根据病例的逐步揭示，而一一排除。我们几个交换学生最爱听这种病例讨论，不禁暗暗佩服美国住院医的积极参与精神以及他们持之以恒每日一练的劲头。每次讨论时都会有至少一个教授在场，但很少发言，仅仅是旁听，偶尔提一两个问题。在这种训练下出来的住院医可以很快在临床工作中独当一面。

　　相比之下，我们的临床教学仿佛进入了一个恶性循环。由于病人多，工作量大，而住院医水平有限，使得主治医的工作压力非常大，很少能挤出时间教学，住院医得不到良好的教学训练，就更加依赖主治医。临床教学活动多是教授们的一言堂，住院医巡诊也退化成了教授讲课。久而久之，住院医和医学生们都养成了只听权威发言的习惯，对同事之间的讨论意见毫无兴趣，因而对于病例讨论也显得非常不积极。或许美国住院医积极参与病例讨论可能是美国小组学习的一个延续。而在中国从小学到大学，教条式灌输知识的教学方法导致我们在工作中也沿用这种被动的教学模式。有多少能有效地学到丰富的临床知识？又有多少将来会热衷于临床教学呢？此外，中国没有完善的继续教育系统，因而很难避免医疗队伍知识的老化。美国法律规定医生要在一定时间内修满足够的医学继续教育学分，否则便会被吊销行医执照。

　　另一个巨大差别是，美国住院医和医学生有更多的独立看门诊病人的机会。在普通门诊，主治医师很少第一个看病人，而是由住院医及三四年级的医学生先问病史查体，再向主治医汇报。之后主治医一般也不会马上去看病人，是先与住院医或医学生一对一地讨论这个病例，从该病人身上最大限度地培养临床思维的能力。这种实战的教育方式的确有事半功倍的效果，也减轻了主治医的工作负担，使他们有更多的时间和精力诲人不倦。