近年来，医疗异化行为和医患冲突现象已成为医院管理研究者深入探讨的重要问题之一。已有的研究多从道德、伦理的层面来提示问题的原因，并以此来探寻应对之策。但是，仅从道德、伦理的层面还难以给予可信的解释。在笔者看来，医疗异化行为和医患冲突现象背后更有深层次的制度原因。组织制度理论提出，制度是社会的博弈规则，或更严格地说，是人类设计的制约人们相互行为的约束条件，制度定义和限制了人人的决策集合；制度规则不仅规范了人们的行为预期，而且也是对行为施加约束性影响的重要力量。在此意义上讲，一定逻辑下的制度安排会导致特定行为模式的产生和重复存在，而制度逻辑的微观行为意义则体现在人们的日常行为活动中。中文从制度视角切入，旨在提示医院的赢利性制度逻辑、其制度安排所诱导的医疗异化行为及其引致的医患冲突后果。
　　1、 医院赢利性的制度逻辑分析
　　1.1医院赢利性制度逻辑的生成
　　中国的市场化改革以后，我国的医疗卫生服务体制在总体上发生了根本性变化。各级政府逐渐减少了对医疗服务机构的财政投入，诸多医疗服务性机构被推向市场，进而形成了一种商业化、市场化的医疗服务供给模式。在此模式下，包括公立医疗机构，乃至公共卫生机构在内的所有医疗服务机构，都已经成为实行独立经济核算、具有独立经营意识的利益主体。不同医疗卫生服务机构之间的关系从分工协作走向全面竞争；医疗卫生机构的服务目标从追求公益目标为主，转变为全面追求经济目标，不仅非公有制的医疗机构如此，公立医疗服务机构，乃至公共卫生服务机构也是如此。
　　在追求经济目标的导向下，一些医院逐渐形成了赢利性的制度运行逻辑。现在一些医院公开实行的“绩效考核”制度就有明显的赢利色彩。一些医院通过层层量化和分解把经济效益目标分配给医院的每一个科室以及医务人员，使医务人员的工资、奖金等福利待遇与其对医院的经济贡献多少挂钩。例如，有一家医院，它在“奖金考核分配方案”中，明确规定“全院所有人员的资金分配与岗位工作量、劳动效率、服务质量挂钩”，实行“全成本考核科室”，以公式化的方式分别对住院病区、门诊科室、医技科室等医务人员的工资、奖金实行明细化的“总收入-总成本”考核。同时，该医院还对医务人员收治医保病人、居民医保、自费住院病人、医疗器械使用等给予一定比例的收入提成等。从这些制度化的规定中，可以看出该医院带有明显的赢利性制度逻辑。
　　1.2赢利性制度逻辑下的利益行为导向
　　医院赢利性的制度运行逻辑无疑会对医务人员的医疗行为形成约束力并起到导向作用。依据组织制度理论，组织中人们的行为受到他们所面临的组织制度环境的塑造和制约，组织的制度环境也为理性的效用最大化者创设了基本的行为激励空间，组织中的个体要依据组织的激励规则以最大化实现自我利益。正如米歇尔•鲍曼所言：“作为理性的效用最大化行为者，他们在各种情形的排序中，是否按照在行为倾向上受规范约束的方式或严格按照根据特定情形、以后果为导向的方式行动，原则上取决于选择何种规则对他们最有利”。就医务人员而言，在赢利性的医院组织逻辑及其制度安排下，医务人员的行为导向无疑受这一制度设定的制度环境的塑造和制约。而且，这种赢利性的制度安排对医务人员而言更带有强烈的行为激励效应。虽然，作为一名医务人员，其医疗行为也可能受到“同行的认可”、“病人的认可”、“技艺直觉”等这些非物质利益因素的影响和激励，但是，诸多的研究揭示，追求物质利益是影响医务人员工作行为的一个非常重要的激励因素。德国卫生经济学与卫生政策研究者彼得•欧伯恩德等特别看重收入性因素对医务人员的激励约束作用。他指出：“医生以及其他服务提供者有着哪些激励？这些激励对他们的行为产生哪些影响？这里首先要考察的是，医生和服务提供者在卫生系统从事工作的原本动机是什么。如果不考虑可能存在的其他人道主义和非货币的目标，医生和其他服务提供者提供卫生服务的目的是为了获得收入，而且是尽可能高的收入。因而服务提供者的行为原则上讲如同利润的企业家的行为。
　　2 赢利性制度逻辑下的医疗异化行为
　　2.1医务人员自利性的医疗异化行为动机
　　在医疗实践中，医者与患者之间存在着信息不对称的问题。患者作为对于医疗服务的需求者只能得到关于其自身需要的不完全的信息。作为医疗服务提供者，医生掌握着必要的专业性医疗技术知识，担当替患者做出需求决策的代理人角色，这决定了医生比患者拥有更多的住处优势和自主决策的空间。如果一名医生坚守高尚的职业规划，被视为患者的无私救助者，那么医生与患者之间的住处不对也不会产生问题。但是，在医疗实践中，仅凭道德力量的自我约束所提供的服务很难持久，特别是，当医生在代表患者所作决策中掺杂了个人的利益动机时，就很有可能利用信息不对称来谋求自己的私利。这种情况特别是在赢利性的医院制度环境中更易发生。当前，一些医院赢利性的制度逻辑来追求经济利益，并对其内部医务人员实行一种类似企业化的绩效考核管理。在此制度环境激励下，医务人员更容易激发一种“自利性”的医疗异化行为动机。而这种动机往往会诱使医务人员在医疗实践中进行过度医疗行为。
　　2.2医疗异化行为的表现
　　当前，一些医院及医务人员基于赢利的利益目标而出现的医疗异化行为现象比较突出。医院及医务人员为性增加患者不必要的检查项目，开“不合理”的处方甚至“大处方”过度用药，为尽量增加经济收益而故意延长患者住院时间，以及随意篡改患者病历、推卸医疗责任等。这种种医疗异化行为已引起了社会大众的普遍不满和关注。例如，“大处方“式的过度用药现象近年来在媒体多有报道，也引起了相关专家学者的高度关注。在当前“以药养医”的制度环境还没有根本改观的情势下，一些医务人员为增加自己的收益而进行过度用药的现象在部分医院比较突出，有时还非常严重，特别是抗生素、激素、维生素、输液滥用，这种现象已引起了人们的广泛关注。据媒体报道，2009年，中国人输液用了104亿瓶，相当于13亿人口每个人输了8瓶液，远远高于国际上2.5-3瓶的平均水平，这不能不引起人们的深思。
　　3医疗异化行为引致的医患冲突
　　3.1医疗异化行为对医患关系的损害
　　1936年4月17日，面对蒙特利尔内外科学会的诸位同道，白求恩慷慨宣称：“让我们把赢利、私人经济利益从医疗事业中清除出去，使我们的职业因清除了贪得无厌的个人主义而变得纯洁起来。让我们把建筑在同胞们苦难之上的致富之道，看作是一种耻辱。”的确，如果按照医德的伦理规范性要求，“救治病人”为医生的神圣职责。古今中外，不乏有许多优秀的医生能够秉承良好的医德规范进行医疗活动。他们在行医的过程中，即使收取医疗费用也是以补偿成本或者必要的报酬，没有把医疗行为当做一种谋取个人更大利益的手段。在这种情况下，医患之间容易产生一种诚信的互惠关系。然而，在当前一些医院赢利性的制度逻辑激励和导向下，一部分医务人员的医疗异化行为严重地损害了原本和谐的医患关系，导致医患关系的紧张。
　　3.2医疗异化行为引致医患冲突
　　医患冲突本质上是一种医患之间的利益关系不协调的冲突。在医方与患方的利益冲突中，因医疗费用的纠纷而发生的医患冲突事件占有一定的比例。探寻这类医患冲突事件背后的诸多原因，其中一些医院的赢利性制度逻辑所催生的医疗异化行为是引致医患冲突频发的一个重要原因。在利润最大化的目标导向之下，一些主要形成了以赢利性为目的制度实践逻辑。在这种制度实践逻辑支配下形成了“医院要赚钱，赚钱就要扩大规模，扩大规模要有资金，资金靠贷款，还贷款逼迫医生进一步赚钱”的医院经营模式。一些医院及其医务人员为“赚钱”出现了种种医疗异化行为现象，使原本和谐信任的医患关系出现了严重扭曲，医患关系变得紧张，并在利益关系的失衡下引致医患关系的冲突。因为，医院及医务人员的赢利性医疗异化行为损失的不仅仅是医者应有的道德形象，更严重的是直接或间接地给患者造成了无谓的利益损失。在利益受损的情况下，患者一方必然会通过正式或非正式的渠道来向医方“讨个说法”，而当医患双方在利益关系上得不到及时、合理地有效平衡时，医患间的矛盾就有可能进一步加剧，由此就极有可能引致医患冲突事件的发生。
　　依据上述分析，笔者认为当下的医患冲突，本质上是一种医患之间的利益关系不协调的冲突，而对这种利益关系不协调的冲突不能仅从道德、伦理层面上给予解读，还要探究其制度性的原因。医院赢利性的制度逻辑及相应的制度安排诱导了医务人员的医疗异化行为，而这种行为是导致当前医患冲突事件频发的一个重要动因。因此，要从根本上减少医患冲突事件的发生就必须设法从宏观医疗制度改革的角度来改变医院赢利性的制度逻辑及相应的制度安排，使医院及医务人员的医疗行为真正归到公益性质上来。