其实病人不是在乎这一支牙膏， 而是这支牙膏所传递的人与人之间最宝贵的东西， 也是我们所遗失的东西——尊重别人

　　20世纪60年代以后，伴随着“生物－心理－社会”医学模式的推出，伴随着患者权利运动的兴起，发达国家率先开始认识到患者是权利的集合体，医师不能再用传统的“父权”思维进行服务。中国改革开放30余载，社会发展取得了有目共睹的进步，而中国患者最大的变化是什么？我想不是他们的生物属性，而是他们的社会属性——人的权利意识的苏醒且快速膨胀着。在这样的情况下，我们的医学有没有作出相应的响应与转变呢？

　　如果我们用“细胞”代表人的生物属性，那么就可以用“权利”来代表人的社会属性，现代医学是自然科学与社会科学的交叉产物。纵观很多国家和地区的医学发展历史，严重的医患冲突几乎都发生在医学从“生物”医学模式向“生物－心理－社会”医学模式转型的阶段。上世纪80年代的中国台湾地区、60年代的美国，医患关系也是很头痛的问题。近十年来中国大陆医患关系不好，我认为一定程度上也说明我们的社会正在进步。

　　试问，为什么伴随着这些年政府和社保在医疗领域投入的加大，国内医患冲突并没有好转？我们医学界早已喊出医学模式转型的口号，但是大学的医学教育和临床实践却转变甚微。相反，医疗体制的诸多诟病反而使得“生物”医学模式的种种缺陷在我国表现得更加明显。今天的医患冲突，本质上是社会民众对陈旧的医疗服务模式和医疗政策制度双重不满的非理性表达。前者是“思想问题”，后者是“制度问题”，而前者是目前改善医患关系最为迫切的问题。如果我们医学界的思想问题解决不了，恐怕只会“上有政策，下有对策”。

　　前两年我去北京某医院，临床带教老师对我说：“王老师， 现在病人一个个怎么那么难伺候。” 他还给我举了一个例子：有一次在肝胆外科病房，他指着病人告诉学生，这个病人是早期肝硬化。大家在老师的指导下，挨个儿叩诊了一下肝区。结果病人从床位上蹦起来说：“凭什么叩我？要叩就所有病人挨个儿叩！凭什么都摸我呀！”若这一幕发生在 30年前，可能不会有病人提出这样的质疑。但现在，即便当时这位患者没有反对，也并不代表着这样的做法已经获得了他的认可，可以不加请示地去做。但也有医生提出，我们是教学医院，从病人踏入医院大门的那一刻起，就意味着，作为医学院临床基地，病人有义务配合。如果按照这个说法，患者心里肯定不是十分高兴的。

　　于是，我和这位临床带教医生讲了讲日本医院临床教学的做法。

　　在日本医学院，带教老师对学生们说：“同学们，明天要去查病房，你们做一下准备吧！”同学们一听就知道，明天将会有一个正式的“拜师仪式”。日本医学生都能背诵《希波克拉底文集》中的名言警句。希波克拉底说：“凡教给我医术的人，我应像尊敬自己的父母一样，尊敬他。”所以他们清楚“医患就是师生关系”，拜见“患者”这位老师，是因为病人用疼痛、疾病、鲜血甚至是生命培养了我们，增长了我们的见识，提高了我们的技能，所以我们必须时刻抱有一颗感恩的心来对待病人，是他们让我们成为了合格的医生。这也正是“患者至上”的由来，即我对不起谁都不能对不起我的恩师——我的病人，我要像对待父母一样对待他们，感恩于他们。

　　日本学生回到宿舍，6个学生一组凑钱买一支小牙膏。别看是一支小牙膏，却包装得非常精美。第二天，学生们托着这支包好的牙膏，在老师的带领下恭恭敬敬来到患者床旁。老师征询患者的意见：“田中先生，今天感觉好些了吗？这6个孩子是我的学生，我给您介绍一下……他们特别希望您能给他们一个机会，如果您愿意，今天开始在我的指导下，他们将给您做一些简单的检查和治疗，那么您也将成为这6个未来医生的老师。”这是一个极高的荣誉！紧接着，这6个学生标准地90度鞠躬，然后呈上了准备好的小牙膏。你们说，患者能不同意吗？

　　讲完这个故事，我对那位临床带教医生建议：“你们能不能也学一学？”不久以后第二次碰到他，他看到我很高兴：“王老师，你教的做法太好了，病人拿着牙膏半天都不会说话了。有个别病人，眼圈还含着泪呢。”

　　其实病人不是在乎这一支小小的牙膏， 而是这支牙膏所传递的人与人之间最宝贵的东西， 也是我们国人、医界所遗失的东西——尊重别人。30 年前，“尊重”二字在我们心中的分量可能微乎其微。但今天不同，在街头，警察要开罚单之前必须要做一个标准的敬礼，否则开单无效。大家能够看到，每行每业都在改变。而医疗却似乎因为 “求医问药”这个在医生心中根深蒂固的思想，而使得医患关系在中国并没有得到积极的改善。

　　在日本，医院的床头柜上经常会看到一个小花篮，里面插着护士手写的卡片：我们祝愿您早日康复；在中国，我们却经常看到患者送的大花篮放在护士台上。无论是日本、中国香港或是台湾地区，每次当医生查完房之后往往会以一句“谢谢”来作为他们的告别语，感谢患者对自己的信任、找自己看病，感谢病人又给了自己一个机会来熟练自己的操作、提升本领。但在中国，说谢谢的往往是病人。医生也觉得理所当然：对呀，我多辛苦啊，我救活了你的命呀。

　　儒家思想经常被东方学者用一个字来进行概括：仁。子曰：吾欲仁，斯仁至矣。“仁”从来不在别人的身上，而在你自己的身上。当你不再批评别人乱扔垃圾，而把果皮、纸屑都握在自己手上的时候，你就做到了“仁”。如果每个人能做好自己，马路自然也就洁净了。医务人员与其抱怨患者、社会不尊重我们，不如从做好自己开始，从尊重病人开始，从说“谢谢你”开始。

　　2学习型病人彻底颠覆了“父权式”的医患关系

　　在中国，大多数医生没有把外科手术前对患者的知情同意上升到教育病人的高度，而往往把知情同意错误地理解为“免责”。殊不知，“一个半的医生总比一个医生强；一个半的护士总比一个护士周到”

　　现代医学之父奥斯勒曾经说过，如果医患关系相处不融洽，那板子基本应该打在医生的身上。因为医生内心有三个敌人：傲慢、冷漠和贪婪，如果不战胜他们，医患关系就容易出问题。我问我的学生，你们出门诊，最不喜欢遇到从事什么职业的病人。他们告诉我：老师、律师、官员和同行……我把这几类患者统称为“学习型病人”。尤其随着互联网的普及， 医生最讨厌的学习工具——搜索引擎被“学习型病人”掌握了。很可能病人拿着手机在诊室外百度完就会来挑战医生的专家地位：“大夫你没说全吧，我查了，不对吧？”

　　我的学生和我讲了一个他的经历。一天他出门诊，一位儿子陪着得糖尿病的母亲来看病，儿子打印了一摞英文文献，和他讨论妈妈的治疗方案。后来一问才知道，这位儿子是某知名大学核物理研究所研究员，他在美国学习工作了30多年，为了陪母亲看病，他从网上打印了美国最新的糖尿病指南，学了两个晚上，用荧光笔画得五颜六色的，就拿着资料来“考”医生，这个检查你们能做吗？我的学生斜眼看看，好几处都不认识，被问得冷汗都出来了。

　　随着中国社会的发展，这类“学习型病人”可能会越来越多，你改变不了的。但事实上，学习型病人恰恰是提高医务人员的动力啊。在这一点上，欧美医务人员很聪明，因为他们发现学习型病人彻底颠覆了“父权式”医患关系。“认知共识”（专业信息的分享）成为比“信任”更为重要的稳定医患关系的基石。这样，一项伟大的法律制度应运而生，一夜之间“慈父式”医患关系转变为了“朋友式”医患关系，这个法律制度就是被赋予全新内涵的“知情同意”制度。医生开始改变自己，在繁重业务流程中挤出宝贵的时间来教育他们的病人，使得病人一定要与自己对“为什么要治疗，如何治疗，治疗最糟糕会发生哪些并发症或副作用”产生共识。

　　而今天，我们的大多数医院却没有把手术前的知情同意上升到教育病人的高度去重视与看待，反而把知情同意错误地理解为“免责”，还有医生把签字简单地理解为走程序。我在一家三级医院发现，《手术同意书》已经被改名为《手术志愿书》。再仔细看看患者签字栏，几乎都以“要求”二字开头：“要求切除双侧卵巢”、“要求输血小板”……《志愿书》和“要求”并不能减轻一丝医务人员对患者应尽的法律责任，反而会令医患关系变得越来越对立、越来越紧张、越来越疏远……

　　面对学习型病人，台湾医生总结了一句话：一个半的医生总比一个医生强；一个半的护士总比一个护士周到。这多出来的“半个”医生和护士，就指的是患者和家属对自己病情、治疗的知情与参与。“学习型病人”不再仅是医疗服务的对象，更已经成为医疗服务团队中的一员。北京大学第三医院的骨科医生就很棒，他们制作了骨科手术的宣教录像，手术前不再是直接签署知情同意书，而是让病人先看视频，让病人真正“理解”自己将要进行的手术。我认为中国县级以上医院都是可以效仿的，出院时还可以送给骨科病人一张术后康复锻炼注意事项的DVD。这其实并不难，关键我们是否愿意改变自己。

　　有一部电影《Patch Adams》（《心灵点滴》） ，讲述的是一个美国 20世纪六十年代的真实故事。Patch Adams是弗吉尼亚州一名医学院学生，他的口号是“治好病人， 而不仅仅是治好病”。他天资聪颖，在医学院的成绩非常优异， 但是他却非常反对传统医界那种高高在上、不近人情的思想。他坚决反对“与患者保持距离，防止发生移情”，他想尽一切办法拉近与患者的距离，用共情的能力去帮助病人。为了把病痛缠身的病患逗笑，他会穿上色彩鲜艳的花衬衫，有时候甚至扮装成红鼻子小丑。

　　奥斯勒在他的著作中提到了医生的最大敌人是冷漠，这部影片中也说到了同样的一个词：indifference（冷漠）。Patch的做法让一个个医务人员开始反思，医学是不是应该改变了。

　　3正视医学的终点才会真正找到职业的幸福感

　　即使遇到一个晚期的癌症病人，我们都能想出很多帮助他的方法。我们能够减轻他的痛苦，提高他的生活质量，甚至能够帮助他战胜死亡的恐惧

　　实际上，现代医学已经将医学的使命和重心从“疾病”转移到“人”。以前我们把治病救人、救死扶伤作为医生唯一的使命。但我们必须要承认的是，许多人生命的终点可能都是在医院里面的， 那这是不是意味着我们的医学和医生都必败无疑？然而，当我们把“帮助病人”作为工作的重心，你会发现，我们的工作永远成功没有失败，我们的前方豁然开朗。即使我们遇到一个晚期癌症病人，我们也能想出很多帮助他的方法。我们能够减轻他的痛苦，能够提高他的生活质量，能够帮助他战胜对死亡的恐惧，甚至能够满足他临终前最后一个小小的心愿……当你把“帮助病人”作为工作的重心，我们就自然而然从“生物医学”走向“人文医学”，我们也才会真正找到职业幸福感。

　　希波克拉底说医生有三样法宝：药物、语言和手术刀。其中，“语言”的力量日益显现。人类现在命名过的疾病种类已超过60000种，而且伴随着科学技术的发展，疾病种类非但没有减少，反而越来越多。医务人员都清楚，实际上药物和手术刀可以治愈的疾病非常少，而绝大多数疾病不需要任何药物和手术，或者属于自限性疾病，或者是一种带病生存状态。

　　近年来，社会对医学的要求，包括医疗界本身都是在竭尽全力让人不死。前段时间，浙江某医院的一位医生成了网络红人，因为他爸爸得了晚期癌症，他却不让父亲化疗，反而请了年假陪伴父亲周游各地。我想，当医学走到终点，药物和手术刀能够解决的问题很少，医生面对的一定是一个如何帮助病人与家属战胜对疾病与死亡恐惧的哲学问题。因为疾病与死亡是不可战胜的，但对疾病与死亡的恐惧却是稍加努力就可以战胜的。

　　有人说古代的中医非常聪明，他们不需要借助宗教就可以解决医学的终点问题。老中医在给病入膏肓的人看病的时候往往会开最后一方药，让儿子去抓。但这方药里面一定有一个不容易被找到的东西——药引子，比如，原配蛐蛐一对。儿子拿着药方急急忙忙去找，蛐蛐还没找到父亲就去世了。儿子回家并不把父亲的死因归结为医生的无能，而是认为这是“天命”，因为没找到蛐蛐呀。“药引子”曾被胡适和鲁迅作为批判中医的证据，但是在我看来这恰恰是中医的厉害，它是在“治人”而非“治病”，它是在解决病人的“问题”，而非“疾病”。

　　孔子有一句话“不知生，焉知死”，而黑格尔则把这句话颠倒过来看，写进自己的哲学思想：向死而生。柏拉图曾说过，学哲学就是学死亡。海德格尔更用“生，即为向死之存在”来诠释生命并非国人常常认为的“加法”，生命实际就是一部“减法”。所以我们现在在医学教学中会渗透一些“死亡教育”的内容，例如随堂作业就是写自己的墓志铭或遗嘱。在国外，为病人建立健康医学档案的时候就会询问患者的“医学遗嘱”。有人可能会选择少痛苦、有尊严地死，也有人可能会选择尽可能活到最后一刻。而国内缺少这样的“遗嘱”。在重症监护室里经常会看到，全家人围着一个老人，谁都不敢做主拔掉那根勉强维系生命体征数据的管子。

　　我有一个学生做了相关的调研，结果令他吃惊。做这个“拔掉管子” 决定的患者家属，其中有90%都承认曾经做过噩梦。

　　按照弗洛伊德的观点，这个叫做潜意识。家属会纠结，患者本人如果有能力作决定，他会不会想拔管子啊？是不是我的决定导致了他的死亡？所以，最能给予一个人生命终点以尊严的不是家属，也不是医生，而是自己本人。所以，认真思考死亡的问题，或许人们也就会掀开全新的生活方式。

　　4医生进入病房的时间决定了他与患者的关系

　　把病人的角色放在第一位，医护人员的角色慢慢放到第二位。帮助和保护那些弱者，就是在帮助和保护今后的我们自己

　　认真思考清楚死亡的问题，我们或许才能懂得“精彩每天”，才能懂得生命长度与宽度的关系，才能享受我们的人生和我们的职业。我们永远不可预见生命的终点，但你应该明白，你又离终点走近了一步。所以当你从早晨 8 点或更早地来到医院，晚上 5 点离开医院，这八九个小时你怎么度过呢？如果你对病人冷漠、对病人爱答不理，你不等关完腹就走出手术室，其实这不是对不起病人，而是对不起你自己。

　　特鲁多的墓志铭：“有时去治愈, 常常去帮助, 总是去安慰”。我认为，这句话实际上说了两层含义，第一层说了医学的有限性，第二层说了他一生是如何度过的，一个医生要如何安排他的时间。《美国住院医师手册》的扉页上印着一句话：“一位住院医师每天除了查房，走进病房的时间决定了你与患者的关系”。而我看，中国大多数医生除去查房基本不再进入病房，更别说帮助病人和安慰病人。所以我把特鲁多的墓志铭做成填空题考我的学生，居然有一位学生这样填写：“有时去写病历, 常常去写病历, 总是去写病历。”   1891年塞缪尔•卢克•菲尔德斯创作了著名的油画——《医生》。画作中有4个人物：重病的孩子、着急的母亲、目不转睛盯着孩子的医生，还有斜着眼睛盯着医生的父亲。我的一位学生下课时对我说，“王老师，这幅画画得真好， 和我一模一样。”这名研究生以前是做急诊医生的。他告诉我，有一次一位 82 岁有糖尿病病史的老太太腹泻 3 天，被儿子送进急诊。他也没有问清楚病史就把静脉点滴葡萄糖的医嘱下了。不久老太太就昏迷了，他意识到出错了，赶快把葡萄糖换下来。于是一晚上，他一有点时间就跑到老太太床旁看看，而老太太病情越来越重。最后，他索性拉了把椅子坐在老太太旁边，心里想你可不能死啊——和这幅画一模一样。就这样，他守了老太太一个晚上，但老太太最后还是去世了。两天之后，患者的儿子给他送来了锦旗，还握着主任的手说：“这些年我没少陪我妈看病，没少看医生的脸色。但这个医生不一样，别看年轻，是个好医生，我们全家人看得出来他比我们自己家人还着急……”

　　医者要有仁爱之心。孔子说“己所不欲勿施于人”。孟子说“老吾老以及人之老，幼吾幼以及人之幼”。我们现在可能是医生、护士、医技人员，但是大家最终可能都会成为医院的病人。所以请各位心里记着“病人好，我才好”。  奥斯勒说，“医生的第三个敌人是贪婪”。为什么这么说？其实我认为图财并不可耻，“君子爱财，取之有道”。但“贪婪”则是为了金钱，不知足，甚至于堕落到害人性命的地步。这些年，行业内的不正之风屡禁不止，我想也和卫生行政部门机制不到位有关。政府行政威慑力很难震慑公立医院和医生，于是，面对患者不断提高的医疗要求，医疗行业非但不是迅速转变医疗服务模式与观念，反而却遵循了一种“丛林逻辑”——“你对不起我，就别怪我对不起他（患者）”。我们的楼越来越高，设备越来越好，可是我们和患者的关系却越来越差，越来越远。在这种逻辑下，“商业利益”倒成了医疗行业的“朋友”。更有甚者，滥用药物，已经突破了人不得“图财害命”之道德底线，更遑论医生之道德底线。我想这可能才是今天医生越发感觉职业幸福感下降，缺少基本尊严感的关键吧？

　　北京某康复中心有78 个由于滥用抗生素导致失聪的孩子，他们让所有人都无法原谅滥用药物的医生。这些天真的孩子将永远失去听力，他们一辈子需要带着助听器才能像常人一样生活。有报道显示，在发达国家，100个失聪儿童里只有不到 1 个是由抗生素造成的，而中国100个失聪儿童里有30~40个是因为抗生素造成的。这个触目惊心的数据背后恐怕最重要的是不当利益的驱动。希波克拉底说，“永不可以己所学加害病人”。而今天我们的队伍中确实有少数害群之马，把整体医务人员的名声搞坏了。我们必须像切除肿瘤一样将这类医生剔除，把病人的安全放在第一位。这样我们就可以把每一个工作点滴越做越好，把我们的医院打造为最安全的医院，而这个安全的医疗环境和医疗服务标准，也将是明天我们和后人所应当有权利享用的。（本文根据作者在上海交通大学医学院附属瑞金医院的演讲整理。）