“看病最慢的大夫”

　　飞儿，著名媒体人，一个在治疗时多次当过“逃兵”的乳腺癌患者。她诊疗的经历给首都医科大学附属北京天坛医院乳腺科主任王丕琳留下了深刻印象。

　　王丕琳说，飞儿在来天坛医院之前，因右乳小肿物已在京城某中医院行肿物切除术。“3年间，患者不厌其烦地寻求中医帮助，能忍受每天3~4次换药，却恐惧到肿瘤专科就诊，排斥病理活检，理由是‘怕疼’”。

　　经过说服动员，飞儿接受了病理检查，确诊为乳腺癌伴骨转移。医生经研究决定为她进行化疗，却遭到了拒绝。经过心理干预与支持，飞儿终于肯接受紫杉醇单周疗法化疗。

　　化疗顺利进行，15cm×15cm胸部创面接近愈合、仅剩余1cm2大小的时候，飞儿再度拒绝化疗。王丕琳主任建议她接受内分泌治疗，但没想到的是，飞儿逃离了医院。

　　在逃避了一年后，飞儿的病情发展，癌灶扩大至10cm×10cm，被迫回院治疗。但她的依从性依然很差，只接受了他莫昔芬口服，而拒绝接受卵巢去势术，并刻意回避医生，回避复查……

　　王丕琳说，这种回避、逃离的背后是患者的心理问题——对癌症的惧怕、对治疗的焦虑。“在临床中，我们遇到的乳腺癌患者的心理问题有很多，包括对生命的绝望，对癌症的恐惧，对各种治疗副作用的害怕，以及担心自我形象的改变、生育能力及夫妻关系的变化、治疗的花费，甚至担忧癌症给自己的孩子及职业带来不良影响等。”

　　在意识到乳腺癌患者心理问题存在的普遍性后，王丕琳开始重视把心理干预引入治疗中。为此，她利用业余时间参加了中国科学院心理研究所心理治疗与咨询硕士研究生班的学习。有了心理学背景的她，更懂得了如何与患者进行沟通，懂得了怎样给患者提供心理疏导和支持。从与患者进行充分交流、建立互信，到全面了解病情、对患者进行心理状况的评估，再到制定初步的诊疗流程并告知患者，王丕琳说自己看一个患者通常需要20分钟，她因此也被人称为“看病最慢的大夫”。

　　“有温度的告知”

　　一位年轻的大夫拿着一沓病历在病房走廊里匆匆走着，一位同样年轻的女患者跟上来，问道：“大夫，我的检查结果出来了吗？”年轻大夫停住了脚步，转身问患者叫什么名字。当患者报出姓名后，这位大夫看了一眼病历本，甩出一句话：“你呀，肺转移啦。”话音刚落，只听到患者号啕大哭。年轻大夫吓蒙了，一时不知所措。

　　这位年轻大夫脱口而出的大实话，对患者而言是最不愿听到的坏消息。而如何向患者告知坏消息，在王丕琳看来，应成为医生们的必修课。

　　王丕琳说，癌症诊断会带来一系列的心理反应，如惊恐、悲哀、愤怒、忧思等。有研究表明，诊断期是乳腺癌患者心理压力最大的时期。为此，在向乳腺癌患者告知坏消息时，尤其要注意沟通艺术，让患者清楚自己的病情，同时，又不感到绝望或无助，一定要是“有温度的告知”。

　　王丕琳自己的做法是，首先安排一个安静的场所，预留出充裕的谈话时间。其间，她会让患者邀请关系亲密的亲友一同参与。在王丕琳看来，亲友的在场，不仅可以缓解患者的心理压力，同时也可以防止患者情绪过于激动而做出异常举动。

　　在患者进到谈话室后，她会站起身，礼貌地说一声：“请坐！”等患者入座后，她会拍拍患者的肩膀，然后翻开病历本，一页一页地翻着，边翻看边缓慢地说：“我们核对一下信息，×××是您的名字吗？”得到确认后，再问：“您是哪天入院的？”其实，这些信息她早已了然于胸，之所以还要问一遍，无非是想给患者一种信赖的感觉，并延缓病情告知的进程。在和患者确认一遍身份信息及住院情况后，她会以温和的语气告诉患者的诊断结果。在这个环节，王丕琳的介绍依然是循序渐进的：“咱们先来回顾一下都做了哪些检查。”接着，她先告诉患者哪些方面的检查结果是好的，再说还有哪些情况不是太好，顿一下，再慢条斯理地说：“嗯，现在病理切片回来了，结果是这样的……”

　　整个过程下来，患者在她充满关切、语气柔缓的告知中，情绪没有大起大落，而是自然而然地接受了“乳腺癌”这样的诊断结果。

　　在对诊断结果的解释过程中，王丕琳认为宜采取避重就轻的策略，要强调经过治疗后可能出现改善，从而帮助患者树立信心。尤其是对病情较重的患者，采用“向下比较”策略，即引导患者向病情比自己重的患者比较，让她感觉到自己其实还不是最惨的，还是有希望的。

　　王丕琳说，作为临床医生，在向患者告知坏消息时，一定要避免出现这样的问题：使用复杂的语言或专业术语，或者在对患者情况不完全了解的情况下就随意发表言论。“告知时，我们要尽量用通俗、易懂且准确的话和患者交流，要做到‘专业’、‘同情’和‘爱心’。同时，要提供一些附加信息，包括一些肢体语言，如搂搂患者的肩，医生的表情也要给人以温暖的感觉”。

　　“十年磨一剑”的心理干预模式

　　马阿姨，乳腺癌患者，同时罹患重症肌无力。因出现“锁骨上淋巴结转移”而行化疗，但进行到两周时，她就自行离院，结束了化疗。事后，医生问她为什么中途放弃化疗，她说：“无法忍受的痛苦，宁愿选择当一个逃兵……”

　　这是天坛医院乳腺科王林大夫遇到的一个案例。对于乳腺癌患者而言，在经历了确诊之初“陌生化的震惊”之后，化疗是令他们最为纠结的一个抉择。

　　王林表示，化疗是诊疗进程中的一个特殊时机，患者常常会出现显著的治疗副反应和心理问题。患者普遍认为化疗是乳腺癌诊疗中最痛苦、最难以忍受的阶段，担心会引起恶心、呕吐、脱发等躯体症状。有的患者甚至会这样想:“化疗意味着我的病已到了晚期”。这些负面情绪和想法往往会使患者出现逃避、进食障碍或睡眠障碍、自闭、暴躁、偏执等异常行为。

　　那么，如何才能帮助乳腺癌患者迈过这道“心理门槛”以更好地完成化疗？王丕琳带领科室总结了一套有章可循的心理干预办法。譬如，帮助患者进行松弛训练，对患者化疗过程中的良好感受及表现进行鼓励和正强化，并暗示下次化疗的不良反应会更小，使患者强化化疗的信息、减少恐惧。对脱发可能给患者造成的形象紊乱问题，给予系统脱敏处理：即在化疗前告知，建议患者提前剪短头发；围绕着假发修饰给予安慰、鼓励，同时引导患者想象头发可再生，直到患者认同新形象，能自我接纳。

　　除了在化疗期，诊疗的其他阶段，如围手术期、康复期，患者也都有可能出现心理问题，这也是医务人员特别应该关注的。

　　在天坛医院乳腺科手术室，就曾经发生过这样有戏剧性的一幕。

　　一个患者刚被推进手术室，血压就蹭蹭地上升，麻醉医生在一旁着急地喊道：“怎么回事？血压都170啦？”话音刚落，患者的血压升到180，麻醉医生还在嚷嚷：“瞧瞧，血压还在升，这怎么做手术啊？”他一说完，患者的血压达到了220。主刀大夫王丕琳见状赶紧喝止麻醉大夫：“别再说了！”转过身，她对患者柔声道：“好了好了，没事啊，来，咱们深呼吸一下。对了，再深呼吸，放松放松，血压就回去了。”在她的安抚和引导下，患者慢慢放松了，很快，血压也从220降到了180、170，直到回落正常。

　　为了保证乳腺癌患者在入院治疗的每一个阶段都能得到及时、有效的心理干预，从2003年起，王丕琳就率领自己的团队致力于心理干预的研究。经过10余年的探索，如今，他们已初步总结出了“以医生为主导的乳腺癌患者全程心理干预模型”，并有效地应用于临床实践。

　　这个被他们骄傲地称作“天坛模式”的心理干预模型，从诊断期、围手术期、化疗期到康复期都有明确的心理干预实施要点，所运用的心理干预方法也灵活多样：包括支持性心理治疗、认知行为疗法，以及其他新兴的治疗方法如家庭治疗、音乐治疗、冥想治疗、叙事疗法等。更为难得的是，他们实行的是医护一体化的干预模式。在王丕琳的团队，不仅医生们都有自己擅长的心理干预项目，护士们也都是心理干预的能手。

　　护士长苏娅丽介绍说，从患者入院后的充分沟通，引导患者对病房环境的熟悉、适应，到术后的积极心理暗示、化疗期帮助患者转移注意力，再到康复期的心理支持，她们提供的是人性化、连续性的治疗和护理。

　　2006年，乳腺科还成立了乳腺癌患者心理支持团体“汝康沙龙”。这是一个乳腺癌患者志愿者小组，医护人员事先会对志愿者进行尊重信仰、保护隐私、沟通技巧方面的培训。在探视时间，这些志愿者由医护人员陪同进到病房，以自身经历对住院的乳腺癌患者进行心理疏导，分享经验，发挥榜样示范作用。

　　“心理干预的实施不仅降低了化疗期乳腺癌患者的心理痛苦，减少了相关副反应、躯体症状和不良情绪的发生，同时有效改善了医患关系，显著提升了患者的依从性和对医护的满意度。实践人文医疗、推广心理干预，我们实现了医患的双赢。”这样的结果，让王丕琳和她的团队充满了成就感，也坚定了她们在肿瘤人文关怀的路上坚持走下去的决心。