最近，年末将至，全国许多地区都传出了医保极端控费和控制耗材比的消息。虽然不是全部，可能也并非主流！但是由于涉及的区域还比较多，涉及的医院几乎均为三甲大医院！因此，影响还是比较大的！可以说，这其中的主要原因可能是医保费用超支严重和医疗费用增长幅度过快。可能必须采取强硬手段来控制有关医院的药占比和耗占比！这些针对医院的这些做法和措施表面上来看可能也是无奈之举！也是医院极端条件下的应急之策！但事实上，这种行为和现象可能已经严重影响到了医院正常的医疗工作和诊疗行为。医学本身就是一门科学！医院管理也是一门科学！我个人认为，这其中确实存在着一些区域的医疗服务监管问题，一方面可能是医院自身的约束与调控管理存在不足，另一方面可能也是当地卫生行政部门和社保部门对于医保管控也存在缺陷。这类事件应该作为一个信号，引起我们全国各地的院长和医院管理者的重视。在此我们谨作几点讨论，供关注者研究思考。

第一，改革新背景下，医院要画出符合自身实际的医疗费用结构饼图。

我们都知道，在新医改的背景下，医院医疗费用结构饼图似乎画不圆。新医改除了对医院有药品零差率的要求外，还对药占比做出了低于30%的要求。至此，根据新医改的政策要求，公立医院的医疗结构图应当是：药品比例30%以下、耗材比例10%以下、检验检查比例20%。根据这个要求，医疗服务费用所占比例似乎要达到40%，才能够画圆这一饼图。而事实上，由于绝大部分地区公立医院医疗服务价格还没有调整到位，很多医院的医疗服务收入只占到25%左右，因而导致医院的实际运营产生了较大困难，无法画圆医院正常医疗服务中的医疗费用结构饼图，这也是导致了许多地区、许多医院药占比和耗占比久控不下的根源和实际原因！这已经成为了摆在全国几乎所有院长和医生面前的一道管理难题！

当然，我们在这里不是讨论患者医疗费用的升与降的问题，而是讲医院医疗结构调整的问题十分困难。无论如何升降，这种医院收支结构图都必须要能够画圆，在目前我国占绝大多数比例的三级与二级医院中，在目前的医疗收费标准面前，这个目标恐都是极难实现的！或者说几乎是正常情况下可能根本无法完成的管理任务！

第二，医改对医院监管必须常态化，不能走两个极端式的控费。

目前，一些地区与一些医院之所以会出现极端限制药品和耗材的情况，根本原因可能还是二个方面：一是一些城市可能出现了医保费用的严重超支，导致部分地区医保的收支出现了不平衡，患者日后的正常就医可能无法得到保证。二是一些地区的医疗费用在新医改中未降反升，并且超过了10%的控制线。因此，在部分地区出现了对于公立医院极端严厉的控费要求和问责制度。这种压力是全国性的，惩罚则是连坐性质，如：控费未达标，医院降级，两年内不得评审等级，不得审批新增床位，不得审批配置大型医用设备，取消或者扣减财政补助资金；约谈院长，院长撤职；医院上下，全体医务人员扣工资等等。卫生主管部门与医保管理部门设置了指标，公立医院不完成就要接受惩罚。到年底，考核压力大了，一层压一层。卫生部门对医院施压，医院对科室施压，总之，就是要控制医疗费用的支出达标。

在目前的局面下，医院面对医保资金的紧张压力和卫生行政部门的医改考核要求，目前的答案似乎只有一个：公立医院系统调整医疗服务，通过砍耗材、砍药物的方式来降低支出。但降低支出同时，付出的代价却是医疗质量的下降。目前看来，从各地医生的反映看，此次严厉的控费，耗材大幅削减，药品种类收缩，势必影响了一些医院当前许多必要的医疗。

对于药占比和耗占比，我们认为要进行合理控制与合理管控，重在持之以恒，而不是“一刀切”式的极端疗法。最近在医院管理微信圈中，一家中部地区的三甲大医院的杨大夫给我们介绍了他在此次严厉控费行动中自己的亲身经历：这周，杨大夫的父亲做了一个小小的疝气手术，他之前看到有邻居家的老人在基层医院做的同样手术，插了40天的导尿管（这其中可能有其它原因），所以有些犹豫。但他自己对他们医院疝与腹壁学组的那些大夫的水平很熟悉。他的父亲上午入院、下午手术，第三天上午就出院，就是放置网片，无需拆线，术后仅换一次药，不用用抗生素，非常轻松。只是这类耗材医保不报或报付比极低。

杨大夫认为：作为家属，能有先进、高端、患者受痛苦小的方法，谁会愿意回到几十年前落后的方法。但如果耗材费用不从源头降而只靠医生少做手术或用原始方法做，我们是在进步还是在退步？现在医院机器人手术的开展同样存在此问题。我们都知道医保是保基本医疗保险，但为何不能分层呢？一种规格的保险，在大医院不够用（因为收的病人本来就复杂），小医院就骗保（包患者吃饭交通还补助费用），造成大量抗生素滥用等不合理现象。

杨大夫的亲身经历告诉我们，医保费用的超支、医保收支结余的不平衡可能不仅仅是由于医疗费用增长过快所导致的，一些地区、一些医院存在的医保费用的浪费、滥用等现象应当引起我们医保部门的足够重视和有效管控。

第三，医保部门应当不断的改进自己的管理办法。

医保控费的主要目标是从不合理的医疗费用中挤出水分，但是临近年底的“急救式”控费却暴露了现行总额预付制在落地过程中可能存在的种种问题。医保在医改中实际发挥着指挥捧的作用，这是不容低估的！

我们知道，为了控制医疗费用的增长，医保部门对医院采取的主要手段就是实行现行的医保支付方式，即总额预付：每年年初，医保给医院设定年度医保报销总额，年终结算时，一旦医院花钱超过设定的额度,超支部分按照事先约定比例由医保和医疗机构分担。自2009年上海率先试点开展医保支付的总额预付制起，中国医疗费用的增长得到明显的控制。但其产生的新问题是，医院在年底应急控费现象出现，包括紧急控制辅助用药、医疗耗材等，更有甚者出现了个别医院拒收病人的极端案例。

在“总额预付”的医保支付方式下，每到年末，控费不力的各家医院不得不“临时抱佛脚”，这可能会在一定程度上影响到医院正常的诊疗秩序。因此，我们建议：一是医保部门要注重对于医院医疗费用的日常管控。无锡地区的医保部门对于各家医院有具体的测算办法和测算比例，每个月都有监控，每个月都有提醒，因此每家医院都能有积极的配合和反馈，所以不太会出现这样极端控费的问题。二是积极探索新型医保支付方式。随着按疾病诊断相关组（DRGs）付费、按病种付费、按人头付费、按床位付费等新一轮医保支付方式的探索渐进，我们正在积极寻找符合医院收入、医保支付和患者利益三方之间的平衡点。

也许没有一种医保支付方式能够彻底解决问题，任何一种支付方式的落地都需要一个过程，但是我们要做的是在医保支付、医疗机构和患者利益之间寻求平衡，而不是用“一刀切”的方案制造矛盾。我们无锡和全国的许多地区一样，这次年末没有出现这些极端问题与倾向，也是值得认真总结与记取的！