护理工作是医疗服务中极其重要的组成 部分，临床护士也是与患者接触最为密切的医务工作者之一。研究表明，护士服务意识和能力对病人安全、医疗效果等有着重要影响。然而在认识到护理服务意义与价值的同时，护理管理上仍有一些不足需要改进，其中就包括通过合理的绩效薪酬制度充分调动临床护士的工作积极性，从而提升工作效率和服务质量。研究显示借鉴和应用现代绩效管理工具，客观、科学、公正地评价护理绩效，对调动护理人员的积极性具有十分重要的作用。本研究基于医院护理人力资源管理的现实要求，将以上海市某三级甲等综合医院为例，在目前临床护士绩效薪酬分配模式的基础上，利用历史数据并结合床日单价法对月度绩效薪酬的基数部分进行模拟测算。分析目前方案和优化方案间差距的影响因素，为管理者制定合理的薪酬政策提供科学依据。
1 材料与方法
1.1 问卷调查法
    采用分层随机抽样方法选取21个科室共300名护士进行相关问卷调查，回收有效问卷280份，有效率93%。为了保证信息的真实和准确，在进行问卷调查时告知调查对象问卷为匿名，但会在调查对象完成问卷后赋予问卷与调查对象相匹配的编码。通过问卷调查，了解目前绩效薪酬分配的现状和相关满意度，为后续比较分析提供数据。
1.2 Delphi专家咨询法
    Delphi专家咨询法在本研究中主要用于基于RBRVS的护理薪酬分配指标赋权重。服务强度系数、公益系数、风险系数和专科执业成本系数等4个系数均通过8位护理专家背对背打分的方式取得，所有系数打分范围均为0～1，绝对值越大表示该系数权重越大。最终的系数值通过计算各位专家所给出分数的均值计算生成。服务强度系数是指某科室护士在同样时间内服务同样床位数情况下消耗劳动力的大小。公益程度系数表示某科室护士的护理劳动付出未被经济报酬完全补偿的程度。风险系数表示某科室护士在提供护理服务中，护理服务的难度以及由此可能引发的医疗差错或不良事件的可能性。专科执业成本系数表示护士在进入该临床学科执业前进行学习和开始执业后继续不断学习所产生的综合成本。
1.3 相关性分析
    通过STATA14.0版本将薪酬变化差距与满意度变化差距进行相关性分析（α=0.05）。
2 研究结果
2.1 护士绩效薪酬优化方案设计
    为了量化考核护理服务价值，使用将科室实际床日标准化为标化床日的方法对临床护士合理薪酬进行模拟测算。将服务强度、公益程度、风险程度以及专科执业成本纳入，作为影响标准床日的因素，在此基础上将床日进行标准化。

2.2 核算床日标准单价和科室床日单价
相关公式如下：

（1） 科室i实际开放床位数×科室i床位实际开放天数=科室i实际床日数；

（2）∑i=1 n (科室i实际床日数×科室i综合系数)=总标准床日数；

（3） 临床护士总绩效薪酬÷总标准床日数＝标准床日单价；

（4）标准床日单价×某科室综合系数=该科室实际床日单价。

首先，通过研究目标医院人力资源部门获取2016年1～6月所有临床护士的月度绩效奖金明细数据。其次，根据不同科室与上述同时期实际开放床位数计算得出各科室实际床日数，再利用之前计算所得的综合系数得到同时期所有科室的标准床日数。再次，利用上述取得的2016年1～6月全院临床护士总绩效薪酬除以全院同期总标准床日数得到标准床日单价。最后，将各个科室的标准床日单价乘以综合系数得到各科室的实际床日单价。并根据专家咨询情况，将床日单价按照护士值班班次的一般排班规律，按照日班床日价格:中班床日价格:夜班床日价格=6∶2∶2的比例进行拆分。
2.3 临床护士模拟月绩效薪酬
    通过以上步骤，本研究获得了各临床科室的护理床日单价和研究时间段中每月的各科室护理绩效考核得分。另外，在问卷调查中，本研究调查了样本护士每月负责的日班、中班、夜班床位的平均值。由于部分临床科室附设有重症监护病房，本研究根据样本护士在半年时间中实际在重症病房工作的时间生成了常规护理工作权重系数和重症病房工作权重系数。在监护病房工作时间的床日单价按照ICU床日单价计算。对于样本中的每位护士，按照如下公式计算护士模拟月平均绩效薪酬：

某样本护士月平均模拟绩效薪酬=[该护士常规工作护理权重系数×（日班次×该科日班护理床位单价×该护士日班负责床位+中班次×该科中班护理床位单价×该护士中班负责床位+夜班次×该科夜班护理床位单价×该护士夜班负责床位）+该护士重症病房工作权重系数×（日班次×ICU日班护理床位单价×该护士日班负责床位+中班次×ICU中班护理床位单价×该护士中班负责床位+夜班次×ICU夜班护理床位单价×该护士夜班负责床位）]×所在科室绩效考核得分。通过以上公式计算可得样本护士在床日单价下的模拟绩效薪酬。
2.4 模拟薪酬下的满意度变化

本研究在样本科室中再次随机选择3～5名护士进行访谈，将该科室的月绩效奖金平均增幅作为假定给被访谈护士的月平均绩效奖金增幅。访谈结果显示样本科室的受访护士工作满意度总体获得提升。本研究随机在样本中选择50人，调查其满意度的具体变化。分析显示，薪酬差距和满意度得分的变化有显著相关性。
其中模拟收入较实际收入上升的护士，其满意度均提升；模拟收入较实际收入下降的，其满意度有所下降，但降幅总体较小，再次抽样显示的总体满意度呈现上升趋势。

由以上数据可以发现，经过本研究所涉及的模拟绩效薪酬方法测算后，临床护士的工作满意度呈现上升态势，验证了本研究所设计方法的合理性。
3 讨论与建议
3.1 完善床日单价核算标准，推进床日单价体系的合理性
    正是由于不同临床科室护理工作的性质不同，导致不同科室临床护士实际付出的劳动、精神压力和工作风险也有较大不同。因此建立基于床日的、尽可能合理的、足以区别不同临床科室护理工作性质的护理单价是优化护理薪酬分配体系的基础。但是本研究采用专家咨询打分的方式对床日单价进行核定并进行不同班次的床日价格拆分，在一定程度上带有专家的主观倾向。在下一步实践中，应探索通过其他更加客观的指标体系量化衡量临床护理工作的工作强度、工作风险、社会公益和执业成本，使床日单价能够更加完备地反映临床护士的绩效薪酬。
3.2 持续完善临床护理绩效考核体系，进一步面向个人层面进行考核
    本研究中所使用的绩效考核体系的对象仍是科室整体。用科室的绩效考核成绩替代个人绩效考核成绩有可能对临床护士个体间的绩效薪酬分配产生部分不公平的影响。护理活动是科室协调和个人责任交织协调的活动，只有同时建立针对科室和临床护士个人的全面考核体系，才能够持续提升护理工作质量。
3.3 建立完善的绩效反馈体系，提升临床护理质量
    绩效薪酬的设计要坚持向技术难度大、风险程度高的科室、岗位倾斜，充分发挥员工的积极性、创造性和潜在能力，进而提高临床护理的质量。通过绩效反馈可以使临床护士了解管理者的目标，并根据要求不断提升护理表现。通过反馈，管理者也能够了解到一线临床护士的需求，并进行有效的管理和指导。考核结果应及时、准确地反馈给本人，并与护理人员利益分配、晋升、奖励、培训等相挂钩。同时，在考核过程中不断纠正偏差，真正发挥有效激励的作用。
3.4 加强绩效管理制度建设，促进临床护理绩效管理可持续发展