人社部发〔2017〕10号《人力资源社会保障部财政部国家卫生计生委国家中医药管理局关于开展公立医院薪酬制度改革试点工作的指导意见》（以下简称意见）的发布，为公立医院薪酬制度改革定了基本方向。

1、公立医院薪酬制度改革的意义

《意见》明确指出：公立医院一直执行事业单位统一的工资制度、工资政策和工资标准，对调动医务人员积极性发挥了积极作用。随着深化医药卫生体制改革和事业单位分类改革的推进，公立医院现行工资制度不能完全适应改革发展形势的要求。医疗行业人才培养周期长、职业风险高、技术难度大、责任担当重，建立符合医疗行业特点、体现以知识价值为导向的公立医院薪酬制度，是深化医药卫生体制改革和事业单位收入分配制度改革的重要内容，对确立公立医院激励导向和增强公立医院公益性，调动医务人员的积极性、主动性、创造性，推动公立医院事业的发展，都具有重要意义。

2、开展公立医院薪酬制度改革试点的基本原则

《意见》明确提出三个坚持，坚持激励与约束相结合、坚持按劳分配与按生产要素分配相结合、坚持动态调整与合理预期相结合。探索建立适应我国医疗行业特点的公立医院薪酬制度，完善正常调整机制，健全激励约束机制，以增加知识价值为导向进行分配，着力体现医务人员技术劳务价值，规范收入分配秩序，逐步实现公立医院收入分配的科学化和规范化，增强公立医院公益性，调动医务人员积极性，不断提高医疗服务质量和水平。

坚持激励与约束相结合，激励本来就含有正激励和负激励，但是新医改文件使用了激励与约束并重的提法，其实是强调了约束，强调加强宏观调控和有效监管，规范医务人员收入分配秩序。

坚持按劳分配与按生产要素分配相结合，对于医院来说，大部分按照收入多少分配，与收入挂钩的方法有单项提成、按照医疗项目多少（RBRVS）、收入的多少、成本核算、收支结余等，基本上体现的是多收多得，对于医保建立初期，极大的促进了医院的快速发展，新医改为何严禁个人收入与收入挂钩，偏离了医疗的自然公益属性，趋利性成为主体，给社会和谐 稳定带来了极大的伤害，强行推行不允许与收入挂钩，可惜没找不到较好的按劳分配办法，按照生产要素分配出现论资排辈，就会迅速影响医院的业务量和收入，虽然冒着违规的政策风险，所以医院依然不敢脱离与收入挂钩，上级检查总是提心吊胆。笔者1994年在《中国卫生经济杂志》第七期发表《医院奖金两次分配法》，发现收支结余提成存在的不足，提出按照标准工作参与分配的思路，新医改以来，纵观中西，利用《阴阳五行辩证原理》总结探索出《工作量效能积分绩效管理模式》，是在帮助医院绩效管理咨询辅导中的总结提炼，完全与收入脱钩，规避了政策风险，同时有化解了内部分配不公的矛盾，基本体现了按劳分配与按生产要素分配相结合。

坚持动态调整与合理预期相结合，新医改以来，随着全面医保制度的建立，通过政策筹集的大量的医保经费，在极大刺激民众的医疗保障需求的同时，医院业务量增收进入快车道，员工的收入“芝麻开花节节高”，进入了增长的快车道。8年的快速发展，以15年为代表，医院的增收进入了低速增长，人口老龄化加速及疾病谱变化，医保基金穿底风险大增，医保开始差钱了，特别是医院就医条件改善，运行成本大增，业务相应增加，医务人员的个人收入，受到工资总额控制，进入了滞涨期。

3、公立医院薪酬制度的主要内容

3．1合理确定公立医院薪酬水平

《意见》提出，合理确定公立医院薪酬水平。要结合公立医院公益性定位、工作特点和本地实际，以及不同公立医院的功能定位和医、护、技、药、管等不同岗位职责要求，合理确定公立医院薪酬结构，注重医务人员长期激励。完善岗位绩效工资制，有条件的可探索实行年薪制、协议工资制等多种模式。

誉方医管在进行医院绩效管理咨询中，首先就是要对医院的基本工资及绩效工资进行结构分析，通过分析，很多医院分配结构不合理，比如说医技科室偏高、行政后勤挤占了一线的薪酬份额，因为大部分实行吃平均奖，陷入了“平均主义陷阱”，行政后勤部门机构臃肿，人员超编严重导致，反而行管重要岗位的管理价值不能得到有效体现。

笔者认为，公立医院薪酬结构，关键在人事制度改革，要通过定编、定岗，才能定薪酬，誉方医管通过三定方案的编制，梳理合理的编制人数，然后在进行薪酬分配，兼顾现实和编制。

《意见》鼓励有条件的探索年薪制、协议工资制，随着医生、药师、护士的自由流动，这种新的工资体系会摆在医院管理者面前，特别是关键医务人员，会给医院带来重大的财务和绩效管理压力，同时也是突破工资总额的重要方法，医院关键的专家离岗，在到医院应聘，原来个人名义收入20万，开价100万很正常，你给他这么高，如何处理内部分配的公平性，笔者认为医院、政府主管部门头痛。

3.2合理确定公立医院薪酬水平

《意见》提出：“允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励”。但是不等于全面放开工资总额管理，是指：在现有水平基础上合理确定公立医院薪酬水平和绩效工资总量，逐步提高诊疗费、护理费、手术费等医疗服务收入在医院总收入中的比例。对高层次人才聚集、公益目标任务繁重，承担科研、教学任务以及需要重点发展的公立医院或绩效考核评价结果优秀的公立医院，适当提高薪酬水平。建立动态调整机制，稳步提高医务人员薪酬水平，调动医务人员积极性。前提条件是：人力资源社会保障、财政部门根据当地经济发展、财政状况、工作量、服务质量、公益目标完成情况、成本控制、绩效考核结果等。需要了解和清楚，工资总额管理，是人力资源社会保障、财政部门管的事情，没有卫生计生主管部门。

就是全面放开两个“允许”，现在医院的结余水平在持续下降，同工同酬，工资调整，医院的编外人口红利时代已经终结，人力成本增加，现在大部分按照基本工资缴纳社会保障费，假如全面按照政策执行缴纳社会保障费，多发1万工资，医院多交40%的社会保障费，再考虑个人所得税，医院您有钱发吗？

3.3推进公立医院主要负责人薪酬改革

《意见》指出：公立医院主管部门根据公立医院考核评价结果、个人履职情况、职工满意度等因素，合理确定医院主要负责人的薪酬水平。公立医院主要负责人薪酬水平应高于本院平均薪酬水平，并与本院职工薪酬水平保持合理关系。鼓励公立医院主管部门对公立医院主要负责人探索实行年薪制。

院长的管理价值是要考虑和体现，笔者在2016年《中国卫生》发过《院长薪酬应该拿多少为好》的文章，如果只有院长一人实行年薪制，医院领导班子如何办？医院职能管理部门如何办？医院业务科室负责人如何办？誉方医管在医院绩效管理咨询辅导中，通过设置管理绩效，通过民众集中制的方式，对各个科室价值进行评价，与各级管理者目标考核衔接起来，效果才最好，如果仅仅只有院长一人实行年薪制，医院内部管理不配套，有可能乱套。

3.4落实公立医院分配自主权

《意见》指出：公立医院在核定的薪酬总量内进行自主分配。绩效烦、绩效难，绩效难于上青天，薪酬制度改革是利益的在调整，面对长期以来 的收支结余提成多收多得制度，利益的在调整，阻力大、平衡难、矛盾多。

誉方医管在帮助医院绩效管理咨询辅导中，鉴于薪酬制度改革敏感性高、关注度强、利益调整难的特点，始终坚持民主参与，提高员工的参与度，认可度才能有效提高，同时协助医院提高集中决策能力，建立薪酬总额预算公平性分配的“标杆绩效”,让各系列的员工清楚，体现”兼顾公平“。同时通过”积分管理”，打破与收入挂钩，实行与工作量效能挂钩，通过“五行辩证”实现与医改目标及医院计划、科室和员工的“纳什均衡”。

3.5健全以公益性为导向的考核评价机制

《意见》指出：公立医院主管部门要制定科学的公立医院考核评价指标体系，综合考虑职责履行、工作量、服务质量、费用控制、运行绩效、成本控制、医保政策执行情况等因素，定期组织考核，考核结果与医院薪酬总量挂钩。对考核不合格的医院，要适当降低薪酬水平。公立医院主管部门要制定公立医院主要负责人的绩效考核评价办法，综合考虑工作责任、医院管理的实际情况、医院考核评价结果和任期目标任务完成情况等因素，定期组织考核，考核结果与公立医院主要负责人薪酬挂钩。公立医院要制定内部考核评价办法，综合考虑岗位工作量、服务质量、行为规范、技术能力、医德医风和患者满意度等因素，考核结果与医务人员薪酬挂钩。

破处公立医院趋利性回归公益性，为医改的最终目标，医院的薪酬总额与考核结果相关联，医院绩效需要先发多少，预留多少，都要先知道，否则多发了绩效，属于违规，再让退钱，就可笑了。誉方医管在帮助医院做绩效辅导中，是通过工资总额预算管理，采取多种方法，防止超标。

3.6经费来源

《意见》指出：公立医院薪酬制度改革试点工作所需经费，通过原渠道解决。完善公立医院收入中可用于工作人员收入分配的资金管理政策。

关键就看医院经费补助的原渠道，医院作为公益性为主导，不是结余越多越好，需要合理处理好积累和消费的关系，只有医务人员的积极性调动起来，缓解“看病难和看病贵”才有效。

总之，公立医院薪酬制度改革，任重而道远，依然在路上，面对药品零差价和两票制，一旦医务人员的社会补偿机制被切掉，医务人员正向收入如何提高，失败在政府和医管者面前一个绕不过去的“坎”。