尽管希伯拉底誓词中“First do no harm”这句话深入医疗领域人心，但在极其忙碌超负荷运转的临床工作上可能现实并非如此。1999年美国Institute of Medicine发布的《To Err is Human：Building a safer health system》惊醒了整个美国医疗界，报告中显示每年至少全美有四万四千人因各种可以事先预防的医疗差错而死于医院中。自此以后，美国医疗管理开始全面、系统地关注起“医疗差错”问题。

俗话说知己知彼百战不殆。是人总是有犯错几率，因此对于临床医护人员来说最怕是发生差错导致的医疗纠纷。其实，任何医疗差错只是具体事件的呈现最终方式，其中涉及了整个医疗流程和运营流程的安全性问题，层层防护存在漏掉才会导致最终BAD的结果（大家可度娘瑞士奶酪的失效模型）。对于此类事件，追述结果更要分析源头，因此在美国，管理层会从不安全的医疗行为追述所有事件的源泉并逐层分析，防止下一次同样事件的发生。

明白哪些是不安全的医疗行为

不安全的医疗行为可以具体分为以下两大类：故意违背流程和差错。

故意违背（标准化流程、规则等）

差错：又分为三种，包括①可以观察到的疏忽②不能观察到的疏忽③错误。值得注意的是疏忽（可观察到或不能观察到）是没有目的性的。而错误是由目的性的。

①可以观察到的疏忽：这种类型的行为是可以被当场观察到的。例如：某医生在操作呼吸机时不当心按错了一个按钮，这个按错按钮的行为是可以被操作医生本人和其他人察觉到的。

②不能观察到的疏忽：这种类型的行为发生后是不能被察觉到的。常见为发生在依靠记忆所产生的错误中。例如：某夜班护士因为记错给药时间而错过给予患者药物，这个行为在当时的场合是不能由护士自己和其他护士察觉到的。

③错误：为一种具有错误目的性的医疗行为，其中包括医疗决策的错误和不正确的诊疗计划。例如：在体格检查中某个医生发现某年轻女性患者的右侧乳房上有个团块。这名医生认为根据病人的年龄和家族史，那块可能不是癌。他告诉病人，她可能有患有纤维囊性乳腺-这是一种常见的，非恶性的疾病。然后这名医生当时并没有要求病人进一步检查去明确诊断。但最终，随着时间的推移及病情的发展，发现该肿块是癌症。在这个例子中，医生的计划是明确的，他也是按照自己的判断来告知患者如何做的，但他的整个计划却是错误的。

在实际临床出现的医疗差错中，大部分医疗差错都不是医疗人员故意违背规则或者标准操作流程，而恰恰是由“差错”引起的。因此重视医疗差错的辨认、汇报及应答就显得尤为重要。

发现及汇报医疗差错

虽然理论上当发现出现医疗差错时应立即汇报，但介于部分差错是不易被察觉到或没有带给患者损害，真正汇报的差错事件其实只是发生差错的冰山一角而已。

在美国医疗机构，差错报告系统可以分为三种：利用科技的报告系统（例如扫描患者条形码）、自愿报告系统和州政府、联邦政府强制的医疗汇报系统。自愿报告系统已经被绝大多数美国医疗机构所使用，其形式包括纸质及电子形式。

根据医疗组织对于差错问题处理透明度的不同，自愿报告系统的报告人可以为匿名或者实名制。通常这些医疗差错报告直接发送到医院的风险管理部门、患者安全或医疗质量监管部门及差错发生部门的部门经理。

理想的情况是，医院管理方有一个结构化的方法来应对自愿报告系统识别的错误，包括承认错误报告，感谢个人报告错误，并对如何防止未来出现这样的错误的和个体保持沟通。

可以说，鼓励医疗差错或不良事件发生的及时上报制度在美国医疗机构中异常重视，甚至在有些医院对于主动提出此类的医护人员给予Gift Card（通常是咖啡券）进行精神奖励，同时也创立了Speak Out的透明机制。

四种改善行为

美国医院管理协会倡导运用以下四个动作来减少医疗差错并有效改善患者安全的行为：

遵守患者安全准则、遵循临床操作规则。

当有任何疑虑和不确定医疗操作行为时鼓励大声说出来。

医护人员之间使用SBAR方法清晰地沟通，即Situation、Background、Assessment、Recommendation，具体如何沟通之前文章中曾做专题介绍，大家可翻看历史文章查阅。

照顾好自己以保持良好的工作状态。

文末给大家来个彩蛋，说说我经历的美国医院差错事件。

在Moses Taylor Hospital生完娃后医院常规会化验小朋友的血型。我术前血型化验为O型（大学里互相扎手指也化验过），老公的血型为B型（他献过血）。护士进来告知我化验出来小朋友的血型为A型。Excuse Me?

于是告知护士我们的血型，护士还是坚持，我说只可能有两个：1、孩子们不是我的;2、孩子是我的，同时我可以去发新英格兰CASE REPORT了。于是产科护士又去仔细化验了一遍，告诉我是错误的化验结果，应该是B型，为此表示抱歉。后来护理部经理来给我致歉，并表示他们一定会将调查结果发到我的私人邮箱（其实就是发了封简单的情况说明）。这事要是搁在国内，估计又是闹大的节奏。