2.3 按病种管理有利于医疗费用控制

2014年，医院开始进行全院各科室病种费用公示；2015年，开始探索根据病种进行费用控制。

2.3.1 病种选取   

病种选取体现学科特色，考核病种人数总计需占科室出院人数的80%以上。

2.3.2 院科两级管理    

采用院科两级管理，医务处考核科室整体情况，并将各医疗组数据发至科室，由科室进行二次考核，再将考核结果反馈医务处。

2.3.3 病种费用考核方法   

考核指标包括各考核病种的均次总费用、均次药费、药占比、均次耗材费用（手术科室）等。取上一年度实际发生数平均值的正负3%为标准区间，超过标准值区间扣1分，后每超3%加扣1分。以胸腔镜下恶性肿瘤手术为例，2013—2016年，均次药费逐年降低，从2013年的14 363.2元下降到2016年的10 187.6元；不考虑诊疗项目及药价涨价的因素，均次总费用、均次高值耗材费用、均次耗材费用基本保持稳定（表3）。

2.4 按病种管理在医疗质量控制的实践及效果

2.4.1 按病种管理有利于医疗质量指标的提高借鉴国际医疗质量指标体系（IQIP） 及原卫生部《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》，本课题组于2015年开始收集、筛选相关指标，并经过专家咨询，医疗质量控制指标有7天内再入院率、输血量≥800 ml比例、非计划再次手术率、死亡率、非良性转归比例、住院天数≥30天比例、术后住院天数≥21天比例等7项指标。2016年上半年开始，相关指标情况在院周会上定期公示，并从2016年7月起纳入考核，以上一年度平均值为标准，参考专家意见制定考核值，不达标予以绩效扣分，特殊情况提交医疗质量考核专家委员会讨论。从实施效果指标来看，6项医疗质量指标有明显提高（表4）。

2.4.2 拟诊肺部恶性肿瘤手术阳性率在病种分析时，课题在入院诊断中划分出拟诊肺部恶性肿瘤患者的ICD编码，在出院诊断中划分出属于恶性肿瘤的ICD编码，进行拟诊肺部恶性肿瘤手术阳性率分析，该指标并非由医生自行判断，因此比较客观，更能反映出胸外科手术术前指征。从数据来看，2013—2016年，拟诊肺部恶性肿瘤手术阳性率不断提高，从73.81%提高到81.31%。

3 讨论

3.1 基于病种的精细化管理模式对医院发展具有重要意义

通过对病人进行病例组合分类之后，决策者和临床管理者可以更方便地进行管理。首先，按病种进行绩效分析，同一类病种病例比较具有同质性，其比较的结果更具说服力，更加客观、准确地反映各治疗组在医疗质量方面的差异。进而将病种考核指标（例如CMI指标） 引入绩效考核体系，有利于鼓励临床医师收治疑难危重病例，鼓励临床收治疑难危重患者，不断钻研临床业务，不断提升医疗服务水平，从机制上减少推诿疑难危重患者现象的发生。在保证医疗质量的前提下，引导三级甲等医院病种结构向更加疑难、更加复杂的方向发展。

3.2 按病种管理能够控制医疗费用不合理增长

与以往以均次住院费用、均次药费等粗放考核指标相比，按病种控费更加精细、科学，减少“推诿重症患者、分解住院”等不良现象的发生。在实施过程中，需要注意以下几点：首先，由于病种数量很多，基于不同病种的考核方式大大增加了监督人员的工作量，可以借助信息化工具，如自动进行分类汇总比较、设置警戒值提醒等。其次，要意识到疾病的差异性，即使同一疾病在不同人身上也可能会有不同的表现和特点，当出现费用超出范围时，还要结合病人的实际情况进行甄别，识别出真正的不合理过度诊疗的案例进考核与告诫，这对监督人员的业务水平提出了很高的要求。另外，按病种付费方式现已在很多国家使用，我国已有部分地区试点，按病种进行费用控制管理可以为将来按病种付费方式的全面铺开提供经验和支撑。

3.3 按病种进行医疗质量考核可以促进医疗质量指标的提高

从本研究实践来看，7个医疗质量指标中，6个指标均有不同程度的提高，死亡率基本稳定在较低的水平。可见，按病种对医疗质量进行考核保证了医疗质量指标的提升。需要注意的是，尽量避免“一刀切”式将某一考核指标用于所有病种的考核。对于不同病种可以选择不同的重点监控指标。另外，还要注意避免过多的考核指标导致工作目标的分散以及工作量的盲目增加。重点监控指标的选择可以根据主管部门的具体要求，亦可参考国际医疗质量指标体系（IQIP）。在实践中，可以根据运用情况和结果进行调整，不断探索出不同病种的特异性重点考核指标。

3.4 本研究的不足和待完善之处

由于采集数据涉及的数据库系统较多等原因，病种分类工作尚需人工分类，及时性和效率较差。下一步将探索病种分类相关数据自动化采集工作，加强医院信息系统、DRGs编码分类系统的研发及应用。探索建立临床医师个人档案库，将医生收治患者的病种信息及考核情况收录到医生个人档案中，与医师评优、职称评定等挂钩。将医疗管理从科室维度细化到个人，推进医疗精细化管理模式的不断创新与完善。