医疗核心制度是指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的相关制度，主要包括：首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度等。为了加强医疗核心制度的落实与监管，我院引入PDCA循环，建立了医疗核心制度的长效管理机制。

PDCA循环涵盖了前馈控制、同期控制、反馈控制3个环节，管理过程包括计划（Plan）、实施（Do）、检查（Check）、处理（Action）四个阶段。

1 PDCA循环在医疗核心制度中的具体运用

1.1 计划（Plan）

分析现状找问题：通过现状分析，发现医疗核心制度贯彻落实存在以下问题：（1）落实不到位，如部分疑难病例涉及到多学科，但讨论仅限在本学科，讨论质量不高，不能深入分析病情；（2）执行不规范，病历书写内涵质量有待提高。上级医师查房流于形式，无鉴别诊断或缺乏对患者当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见。病程记录中缺少会诊意见及执行情况；（3）未能充分体现中医药特

色。部分上级医师查房记录缺少中医药治疗方法或中医理法方药不一致。个别疑难病例讨论无中医内容。

根据问题找原因：通过科室走访、现场提问或交流，分析影响医疗核心制度贯彻落实的主要原因如下：（1）有效工作时间不足。各项医疗工作的完成，制度的落实需要时间，而床医比达不到标准，人员紧张，单位时间内服务病人总量增加，导致单个患者有效医疗时间不够，致使核心制度落实不到位；（2）医师责任心不强，法律观念淡薄。医师对自己医疗行为承担的法律责任不够清楚或不够重视，这是核心制度落实存在问题的根源；（3）医师结构不合理，不能形成梯队结构。各级医师不能按时检诊是造成核心制度，尤其是三级医师查房制度不能落实的主要原因；（4）科室主任责任意识不强。科主任是专业的学科带头人，也是医疗核心制度落实的第一责任人，有的科主任借口事务繁忙，履行职责不严格或放任自流，这也是造成医疗核心制度贯彻落实不到位的一个重要原因。根据医疗核心制度不能贯彻落实的深层次原因，结合国家中医药局《三级中医医院评审标准实施细则（2012 版）》等标准制定具体计划。病案是医疗核心制度落实情况的载体，通过科室质控、日常监管考核、查阅病案文书等手段来贯彻落实医疗核心制度。

1.2 实施（Do）

健全完善医疗核心制度，结合中医特色指标要求，梳理和完善医疗核心制度，编制《扬州市中医院医疗核心制度手册》，确保医务人员人手一册。

对医务人员进行医疗核心制度培训，提高质量意识，有组织、有计划、有系统地对医务人员进行医疗核心制度培训，提高医务人员参与医疗质量管理的积极性、主动性和创造性。

加强对死亡、疑难、危重病人的病历书写和讨论考核，同时要求每个病例

都能够有中医参与，都能体现中医药特色。医疗核心制度是科室质量控制活动的核心内容，应进行常态化管理和落实。医疗核心制度也是院级医疗质量管理的必查内容，结合科室质量控制活动内容，制定医疗核心制度年度检查计划，每月有重点地检查两项到三项医疗核心制度落实情况。完善医疗质量管理体系，实施医疗质量三级监控网络。

1.3 检查（Check）

科室成立医疗质量控制小组，由科主任带领质控小组自查，每月检查1—2项医疗核心制度，检查结果在早交班时反馈整改，同时提醒本科室其他医务人员避免类似错误的发生。

医务处检查：将日常随机督查与定期专项检查相结合。日常随机督查，主要检查运行病历书写的及时性、手术安全核查制度和医师值班、交接班制度的落实情况等。定期专项检查，主要以查阅病案资料为主，每月组织2—3次病案专项检查，通过检查病案资料反映核心制度落实情况。

1.4 处理（Action）

检查结果在医院OA系统和院周会上通报，并纳入科室当月绩效考核。针对医疗核心制度落实不到位的个别医生，由医务处进行诫勉谈话，并将检查结果与其个人考核挂钩。及时听取临床一线工作人员的反馈，实时调整或修订医疗核心制度检

查和考核计划（见图1）

2 效果评价分析

以三级医师查房制度为例，通过查阅病案文书中上级医师查房记录书写情况来反映该项医疗核心制度的贯彻落实情况。根据《江苏省病历书写规范》（第2版）要求，我院将上级医师查房记录分为“有无对病史、体征的补充分析？”、“有无诊断依据及鉴别诊断的分析？”、“有无当前诊疗方案及疗效分析？”、“有无提出下一步诊疗意见？”、“是否为简单的同意诊断、同意治疗”5项检查内容，通过专家组的客观性评价来判定三级医师查房制度的落实情况。表1 为我院自2015 年9 月至2016 年8月PDCA 循环在上级医师查房记录中应用的效果评价。我院实施PDCA循环后，上级医师查房记录书写质量有明显改善，四项和三项缺陷病历数逐渐减少并消失，合计缺陷发生率也呈现整体下降趋势。

3 体会

根据上一轮PDCA循环成功经验和不足，制定下一轮循环方案，周而复始，每一循环均能解决一些问题。正是通过每一循环的实施，不断纠正临床科室在执行医疗核心制度中存在的问题，提高其认识，增加自觉性，以此保证医疗核心制度执行到位，促进医疗质量持续改进。

落实医疗核心制度，保证医疗质量和安全，病案是医疗核心制度落实情况的载体。病历质量监控的目的就是检查医疗规章制度、诊疗规范及操作常规的执行情况，反馈质量缺陷，保障医疗安全，提高医疗质量。在以后医疗核心制度的检查和考核过程中，应更加注重病案质量的监控。医疗核心制度贯穿于医疗护理全过程，是保障医疗质量和安全的重要措施，是医院管理的重中之重。

医疗核心制度的贯彻落实，并不是一朝一夕的工作，而应建立长效管理机制，常抓不懈。我院将PDCA循环引入到医疗核心制度中，通过螺旋式提高，不断促进医疗核心制度的持续改进，使医务人员长期形成一种自觉遵守的意识氛围，最终达到提高医院整体质量管理水平，保证病人安全，构建和谐医患关系的目的。